第十三节 急性脾心痛 急性脾心痛多因暴食诱发，以腹痛、恶心、呕吐、发热、黄疸等为主要临床表现。本病始见于《灵枢·厥病》篇。 西医学的急性胰腺炎，可参照本节内容救治。 【病因病机】 脾心痛的发生多因胆胰气化不足，饮食不节，情志失调，蛔虫内扰等造成气滞湿阻，毒结火盛，火毒内迫营血，逆陷胰腺，潜伏膜原，毒血壅滞，甚则热盛肉腐而成。 1.胆胰失调 先病于胆，胆气受损，胆汁不能通降于小肠，反逆于胰，淤积脉络，营气不清，化生腐浊，损伤胰腺而成;或胰腺本气自病，气化不通，胰液不能外泄而内蓄，既犯胆府，又郁阻生热，热毒内迫营血而成。 2.饮食不节 暴饮暴食，食填中脘，郁而成腐，腐浊之气沿循中道，逆犯于胰;或酗酒无度，脾胰受损，肝胆受伤而成。酒者，五谷之精英，性热质寒有大毒，先渗于胃而后入胆，胆伤不通降，酒毒内蓄，穿肠透脾，浸及于胰，胰为邪伤，气机升降郁滞，营血水津聚而不散遂成本病。 3.情志失调 恚怒伤肝，肝气横逆，横克脾土，波及于胰;或忧思气结，脾气受抑，中焦气化不行，胰液游溢受阻，不能通泄于外，反结于内，清者不升，浊者不降，清浊相扰，经络血脉壅滞，津血内结，营气逆陷，为肿为胀，为腐为死。 4.蝈虫内扰 蛔虫内踞肠间，扰动气机不舒，小肠不能济泌别汁，邪结在内，不能下导于大肠，反逆行于脾胰之器，津血内结，为瘀为痰为饮，发为本病。 总之，胆胰气化不足，气滞湿阻，毒火内盛是急性脾心痛发病的重要原因。其病位在胰腺，与脾、胃、肝、胆、小肠密切相关，病性多属邪热实证。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.病人素有胆疾、胃病或蛔虫病史。 2.多因暴饮暴食、酗酒、情绪激动等诱发。 3.呈突然发作的中上腹或左上腹疼痛，向左侧腰背部放射，可阵发性加剧，拒按或可触及包块，伴恶心，呕吐、发热。严重者，出现寒战高热、黄疸、腹痛加剧以及肌肤紫斑，甚或发生厥脱。 二、证候诊断要点 本病的病因较为复杂，有饮食不节、情志不畅、蛔虫上扰及创伤等，然其病机总属气机逆乱，热毒炽盛。临床以邪实为主。但若热毒内陷，伤阴损阳，正虚邪陷，亦可发生厥脱。 1.胆胰湿热 突发中上腹胀闷疼痛，伴有恶心，呕吐，发热，或黄疸等胆系症状。 2.热毒炽热 盛腹痛加剧，且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑，严重者可发生厥脱。 三、鉴别诊断要点 1.急性胆胀以右胁下剧烈绞痛为主症，常突然发病，阵发性加剧，牵及右肩胛，多伴见寒战发热，恶心呕吐，厌食油腻。胆俞多有压痛。B 超示胆囊增大，胆囊壁粗糙。 2.真心痛 虽可见上腹部剧痛，但以突发剧烈的胸骨后疼痛、憋闷压迫感为主。发病年龄多在40 岁以上。心电图、血清标志物均有明显异常，血、尿淀粉酶正常，胰腺B超、 CT无异常。 3.急性胃痛 急性胃痛是以上腹部疼痛为主要临床表现的一种急性疾病，可伴有恶心、呕吐，但其腹痛以钝痛、隐痛为常见，且疼痛程度一般不如脾心痛剧烈。血、尿淀粉酶及胰腺B超、CT均正常。 四、相关检查 1.淀粉酶 约 75%患者发病 24 小时内淀粉酶超过正常值上限3 倍，并持续3~5 天或更长时间。一般认为血淀粉酶发病7~12小时开始升高，48 小时达高峰，以后逐渐下降,此时尿淀粉酶开始升高。测定淀粉酶准确性高，影响因素少，以血淀粉酶为主，尿淀粉酶仅作参考。 2.血清脂肪酶 血清脂肪发病 24 小时之内升高，持续时间较长(7~10天)。超过正常上限3倍有诊断意义，其敏感性、特异性与淀粉酶相同，二者有补充作用。 3.周围血象 白细胞计数常升高，80%的病人白细胞在(10~25)x10°/L，严重病例可出现核左移现象。 4.超声波检查 超声波检查对诊断和鉴别水肿型和出血型急性胰腺炎有一定帮助。 5.CT检查 对了解急性胰腺炎的严重程度，附近器官是否累及，可提供详细资料。 【急救处理】 一、常规处理 1.禁食，予胃肠减压。 2.建立静脉通道，保持水、电解质及酸碱平衡。疼痛剧烈者，应立即止痛。 二、辨证救治 1.胆胰湿热 突发中上腹胀闷疼痛，阵发性加剧，伴恶心，呕吐，发热，或黄疸，口苦口腻，舌质红赤，苔黄腻或黄燥，脉弦滑数。 【证机概要】湿热阻滞，不通则痛。 【治法】清热利湿止痛。 【处理】 (1)方药:龙胆泻肝汤加减，药用龙胆草、泽泻、川木通、车前子、当归、柴胡、生地黄、黄芩、栀子、生甘草。 加减法:腹痛甚，大便不通者，加大黄、芒硝、延胡索等;呕吐频繁者，加服红灵丹;高热不退者，加服安宫牛黄丸;有黄疸者，加茵陈、金钱草。 (2)中成药:消炎利胆片:清热利胆，止痛，主要用于湿热阻滞所致的黄疸，同时具有排石功效。清开灵注射液:清热解毒，可清泄胆胰热邪。40~60ml，加入10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注。茵栀黄注射液:清热利湿，退黄，可用于湿热蕴毒引起的黄疸。30~60ml，加人10%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注。 (3)针灸:针刺足三里、下巨虚、阳陵泉。呕吐者加内关;疼痛甚者加上脘、中脘。 2.热毒炽盛 腹痛加剧，按之痛甚，且出现寒战高热、黄疸以及肌肤紫斑，严重者可发生厥脱，舌质红绛，苔黄燥，脉弦数。 【证机概要】热毒内生，熏灼胆胃，灼伤血络，充斥于内外。 【治法】清热解毒，佐以通络。 【处理】 (1)方药:大承气汤加减，药用大黄、厚朴、枳实、芒硝。 加减法:高热不退，加服安宫牛黄丸;黄疸较重者，加茵陈、金钱草;肌肤紫斑明显者，可加水牛角、生地、丹皮、玄参等。 (2)中成药:清开灵注射液40~60ml，加入10%葡萄糖注射液 500ml 中，静脉滴注。 (3)其他疗法:可用大承气汤或大柴胡汤煎剂200~400ml保留灌肠，每日1~2次。 【综合诊疗】 急性脾心痛相当于西医学的急性胰腺炎。本病发病突然，变化迅速，病势凶猛。一般经过及时有效的治疗，多数病人可以转危为安。但若出现下列情况之一者，应考虑手术。①急性脾心痛在治疗过程中出现全腹疼痛，或上腹部绷急疼痛，且有压痛、反跳痛，伴高热、黄疸者;②发病急、进展快、出现厥脱倾向者;③由胆系疾患引起的急性脾心痛，经非手术治疗反而加重者。 【预防与调护】 急性脾心痛的轻症患者一般不需禁食，宜给予流质或半流质饮食，但应禁食肥甘、生冷、黏腻及刺激性食物，且易少食多餐，忌暴饮暴食、酗酒。重症患者则应禁食，同时还应进行胃肠减压术。 要密切观察病情变化，监测体温、呼吸、脉搏、血压等变化，注意皮肤色泽、肤温、腹痛等情况的改变，发现问题，及时报告，以采取必要的措施控制病情的进一步发展。 平时要调节情志，保持心情舒畅，避免郁怒。 手术病人要做好各种手术护理。 |
