第十四节 暴吐 暴吐是指邪毒犯胃，胃气不宁，暴逆上冲而引起的急性呕吐的病证。 西医学的幽门梗阻、急性胃炎以及颅内压升高的其他疾病所致急性呕吐，均可参考本节内容进行治疗。 【病因病机】 本病多由邪毒犯胃，聚结阳明，造成中焦不治，脾气不升，胃气不降，阴阳否隔，引起胃气暴逆，上冲而成。 1.外邪侵袭 外感六淫邪毒，或秽之气侵袭中焦，致使邪毒犯胃，胃气不宁，脾气不升，胃浊不降，清浊相干，浊气逆乱上冲而发。, 2.饮食所伤 暴饮暴食，或过食生冷、油腻、不洁食物，或误食毒物，伤胃害脾，造成食滞中脘，或毒结于胃，致使胃失和降，气逆上冲。 3.寒湿困脾 外感寒湿秽浊之气，或过食生冷，或素体中阳不振，脾失运化，致使水湿痰饮结聚中焦，壅迫胃气上逆，则呕吐暴作。 总之，不论外感寒湿秽浊之气，抑或猝受暑热疫毒之邪，一旦壅迫胃腑，失却和降，即可夹食夹痰上逆外涌为患，所以《古今医统·呕吐哕门》说:“猝然而呕吐，定是邪客胃腑，在长夏暑邪所干，在秋冬风寒所犯”。《三因极一病证方论·呕吐叙论》总结说:“呕吐虽本于胃，然所因亦多端，故有寒热、饮食、血气之不同”。然暴吐既为势急之呕吐，无疑更多的是因于邪实，少数才因于正虚，正如《景岳全书·呕吐》所说:“所谓邪者，或暴伤寒凉，或暴伤饮食，或因胃火上冲，或因肝气内逆，或以痰饮水气聚于胸中，或以表邪传里聚于少阳、阳明之间，皆有呕证，此皆呕之实邪也;所谓虚者.....必胃虚也。” 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 本病以突然发作的剧烈呕吐为特征。 多因外邪侵袭、饮食所伤所致。 本病四季皆可发生，但以夏秋季多发。 二、证候诊断要点 本病皆因胃气暴逆所致，临床证候上常见虚实两端。 1.实证 暴吐如喷，呕声洪亮，或腹中雷鸣，肠鸣音亢进，呕吐物多为食物、痰涎，甚或夹有胆汁，气味较重，舌红，苔白或黄厚腐腻，脉弦滑或濡数。 2.虚证起病急骤，呕吐不止，呕吐物多为清水、痰涎，气味较轻，或见面色苍白，两目下陷、舌淡苔薄白，脉沉缓。 三、鉴别诊断要点 1.急性胆胀 急性胆胀虽可出现剧烈呕吐，但以右胁下剧烈绞痛为主症，常突然发病，阵发性加剧，疼痛可放射至右肩胛及腰背部，多伴见寒战发热，厌食，黄疸等。胆俞多有压痛。每因情志郁怒、过食油腻、虫积等诱发。且中年女性多见。 2.急性脾心痛 急性脾心痛虽可出现频繁呕吐，但多猝发于饱食、饮酒或情绪激动时,以持续剧烈的中上腹或左上腹胀痛为主，多向左腰背部放射，仰卧加剧，甚至波及全腹，伴有寒战高热等，可迅即出现厥脱危象。血、尿淀粉酶及血清脂肪酶明显升高。 3.时疫霍乱 该病是以上吐下泻交作，吐、下物如米泔水样，无腹痛为主症，起病急骤，来势凶险，常迅即出现津液损伤，肢冷脉微等脱象，且有强烈的传染性。大便培养可确诊。 四、相关检查 1.X线检查 胃肠钡餐透视，能协助诊断幽门梗阻、胃扭转、十二指肠壅积症及肿瘤等消化道疾病;高位小肠单纯性梗阻时，X线可有“阶梯状”征象。许更辛 2.呕吐物检查 隐血试验及镜检等。食物中毒、化学药品及酒精等中毒时，呕吐物毒理学分析可找出病因。 3.胃镜检查 能明确诊断呕吐是急慢性胃炎、胃癌，还是胃、十二指肠溃疡等所致。 【急救处理】 一、常规处理 1.卧床休息。24小时监测生命体征。 2.开辟静脉通路，及时补液，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 3.除食物中毒、化学药品及酒精等中毒外，即可指掐或针刺内关、中脘等穴以止吐。 4.若为喷射状呕吐，当配用脱水剂，或予生大黄煎汤保留灌肠。 二、辨证救治 1.实证 突然呕吐，或暴吐如喷，呕声洪亮，或腹中雷鸣，肠鸣音亢进，呕吐物多为食物、痰浊，甚或夹有胆汁，气味较重。多兼有恶寒，发热，或头身不适，脘腹胀满、疼痛，大便秘结。舌红，苔白或黄厚腐腻，脉浮滑有力或见弦滑濡数。 【证机概要】外邪犯胃，胃失和降。 【治法】解表化浊，和胃降逆。 【处理】 (1)方药:藿香正气散为代表方，药用藿香、厚朴、茯苓、陈皮、紫苏叶、半夏、生姜、白芷。 加减法:兼有阳明腑实，加生大黄、枳实;兼有湿热者，加黄连、黄芩、鲜竹茹;兼有食滞，加焦山楂、炒麦芽、鸡内金;兼有疫疠秽浊之邪者，加草蔻仁、菖蒲以辟秽止呕。(2)成药:香正气水，每次10m，每日3 次，口服。十滴水，每次1ml，每日4~6次，含服。 (3)其他疗法:针刺内关、中脘，用泻法。或穴位按压足三里。 2.虚证 起病急骤，呕吐不止，水人或多食即吐，呕吐物多为清水、痰涎，气味较轻，脘腹痞胀，腹中冷痛，大便溏薄，面色无华，倦怠乏力，口干少饮，四肢欠温，甚或厥冷，精神不振，或见面色苍白，两目下陷，或转筋。舌淡，苔薄白，脉沉细或迟缓。 【证机概要】脾胃虚寒，升降失司。 【治法】温中祛寒，和胃降逆。 【处理】 (1)方药:附子理中丸为代表方，药用附子、党参、白术、干姜、甘章, 加减法:兼有外感寒邪，加藿香、苏叶;兼有痰饮，呕吐清水痰涎，加茯苓、桂枝、法半夏;气虚重者，加红人参，同时加重党参用量。 (2)中成药:附子理中丸，每次6g，每日3次，口服。香砂养胃丸，每次9g，每日3次，口服。 (3)其他疗法 针灸:针刺中脘、足三里，用补法。艾灸神阙、足三里穴，每次30分钟，每日2次。外敷疗法:大蒜、吴茱萸共捣为膏，敷涌泉穴，每次 15 分钟，每日 2 ~4 次。 单方:生姜绞汁，每次1ml，每日4~6次，含服。 【综合诊疗】 暴吐若由中毒所致者，应采取因势利导之法，及时探吐以驱毒外出，反复给水，然后探吐，力求洗净胃中毒物。若因暴饮暴食、酒食不节而致呕恶、胸脘懊侬不适，也可采用探吐法以吐出胃中食物，不必急于止吐。 因暑湿秽浊引起的急性呕吐，首选药为红灵丹，次为玉枢丹或行军散。此三种药可以口服，每次0.1~0.3g，用少量温开水送服，也可将药粉倒在口中或舌下，少量多次，含化后咽下。有寒湿征象者，可用藿香正气丸，每次3~5g，吞服，或用15g布包后煎浓汁，趁热饮其药汁。也可用辟瘟丹，每日2~3次，每次0.2~0.5g。上述诸药均属应急之品，待呕吐止后，续服 1 ~2 次即可停药。 呕吐控制后，据证拟方内服，以防再吐。凡属外邪所致胸脘痞闷，恶心，伴有恶寒身热，头痛肢楚，舌苔薄白者，治当疏散表邪，化浊和胃。常用药如藿香、苏叶(或梗)、陈皮、法半发、厚朴、蔻仁、茯苓、生姜、炒枳壳等，夏暑宜用香需。如由温热病邪所致，吐正而身热汗出不解，当及时辨证用药。若因猝犯寒邪，或脾胃素虚，外内俱寒，舌白，脉细缓者，可用温胃祛寒和胃法，(局方》温中良姜丸或《济生方》丁香半夏丸加减。如因饮食所伤，胃气塑滞，上逆为吐，法当消食和胃，宜保和丸加减。热甚者配人黄连、黄芩。伴有脱股胀痛，舌黄，便秘者，应加大黄、元明粉以通导气。瓜果冷饮所伤，加丁香、肉桂，或七香饼。伙酒所伤者，加枳棋子、葛花，并可用积棋子煎水代茶饮服。呕吐后脾胃气虚者，香砂六君子汤加减。若吐伤胃阴，干呕不止，中脘嘈杂，口干，舌红少苔者，宜麦门冬汤加减，常用药如麦门冬、法半夏、太子参、橘皮、白芍、枇杷叶、冬瓜子、茯苓、甘草、石见穿等，养胃和中，善后调理。 病人暴吐伤津，气阴两伤者，予生脉注射液40~60m 加入 5% 葡萄糖注射液 500ml内静脉滴注，或配合输液疗法。如高热神昏，暴吐，属热毒内陷者，除救治剧烈呕吐外，宜清热解毒，开闭醒脑，临床可选用玉枢丹，每次0.5~1g，每日2~3 次，温开水送服，同时静脉滴注清开灵注射液以解毒透营，清心开窍。暴吐不止，津脱阳亡者，急投卫生防疫宝丹或配合参附注射液静脉滴注，生津和胃，回阳固脱。如呕吐伴呕血，是呕吐的一种变证，属危候，宜参照“急性出血”进行治疗。 对呕吐剧烈，或应用上述治疗方法疗效不著的患者，应及时采用西医对症治疗。可选用中枢性镇吐剂冬眠灵25mg，肌肉注射;灭吐灵25mg，肌肉注射。镇静剂常用安定5mg，每日3 次口服。解痉剂常用阿托品0.3~0.6mg，每日3 次，口服。维生素 B。每次 10~20mg，每日 3 次，口服;或 50mg 肌注，对止呕有辅助治疗作用。 对暴吐不止，体液大量丢失的患者，应注意配合支持疗法，以纠正水、电解质、酸碱平衡失调。除每天最低需水量1500ml外，还需补足呕吐所损失的水分和电解质，原则上呕吐量的一半补以生理盐水，另一半补5%葡萄糖注射液，且在补液中每1000ml 应补氯化钾 23g。同时根据病情及生化测定指标，纠正酸碱平衡紊乱。 本病转归与致病原因、患病久暂、体质强弱和治疗情况密切相关。一般而言，邪浅病轻，治疗及时，多可邪去正安，呕吐自止;邪毒炽盛，内陷心营，或失治误治，常气血津液骤然亏损，多发生脱证，预后不良。 【预防与调护】 暴吐病人需常规急诊留观，密切注意病情变化，并做好相应记录，直至呕吐缓解为止。 1.多进淡盐开水，口服补液。 2.呕吐时可轻拍患者背部，以助呕吐物的排出。 3.注意口腔清洁，呕吐后用温水漱口，及时清理呕吐物，以避免恶性刺激。 4.转筋，用吴茱萸、食盐适量炒热，局部热敷。 5.服中药时宜少量多次分服，温度不宜高于 38℃，服药前在舌面滴生姜汁数滴，可防止呕吐。呕吐后一般不立即进食，应休息4~8小时后方可酌情给予流质饮食。病势控制后，可给半流质素食，忌荤腥油腻。 6.重症患者绝对卧床，头转向一侧，以防呕吐物吸人气管引起窒息。神志不清、呕吐不利者，使用吸引器时动作要轻巧准确，避免损伤口腔黏膜。 7.密切观察病情变化，如见头痛剧烈，呈喷射状呕吐，或呕吐物中带血，血量增多并伴腹痛拒按，烦躁不安或嗜睡，呼吸深快，血压下降等表现，应立即报告医生，并做好抢救准备。 |
