第十五节 暴泻 暴泻是以突然暴迫下注如水，腹痛肠鸣，甚或抽搐、厥脱为主要临床表现的一类疾病，又称“暴注”、“注下”、“洞泄”等。四季皆可发病，但以夏秋季节多见。 西医学的急性肠炎、过敏性结肠炎、肠功能紊乱、食物中毒等病可参照本节内容进行治疗。 【病因病机】 《景岳全书·泄泻》称“泄泻之本，无不由于脾胃”，而“泄泻之暴病者，或为饮食所伤，或为时气所犯，无不由于口腹”。可见暴泄之证乃由内外因素损伤脾胃所致，而长期饮食失调、劳逸失度以及各种慢性疾病所造成的脾胃亏虚，又为内外因素损脾伤胃之发病机转奠定了基础。 1. 外感湿邪困脾 《杂病源流犀烛·泄泻源流》谓:“湿盛则飧泄，乃独由于湿耳。不知风、寒、热、虚虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄?是泄虽有风、寒、热、虚之不同，要未有不源于湿者也。”即六淫之邪必夹湿而困脾，脾困失运，水谷势必混杂而下为暴泻，正是宗此而引出“无湿不成泻”之说。 2. 饮食内伤脾胃 《景岳全书·泄泻》:“饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣。”可见暴饮暴食或恣食肥甘或误食不洁之物，皆能损脾胃而发为暴泻。 3. 脾肾虚寒 平素脾胃虚寒，受纳失权，致使中阳不振，中气下陷，不能腐化水谷，运输精微，结果水反为湿，谷反为滞，水谷与糟粕混杂而下，发为暴泻。平素肾阳不足，命门火衰，火不生土，脾无肾阳的温煦，更易发洞泻。《景岳全书·杂证谟·泄泻》指出:“肾为胃关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰......阳气未复，阴气极盛之时，则令人洞泄不止也”。 总之，外感湿邪，或饮食内伤，或由脾肾虚寒，脾胃运化失权，大肠传导失职，水谷与糟粕混杂而下，发为暴泻。暴泻病位在脾胃和大肠、小肠，与肝肾关系密切。病性以邪实为主。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 突然出现腹泻不止，泻下如注，次数增多，一日数次，甚则数十次，粪质稀薄，甚如水状，或夹不消化食物，或呈洗肉水样，或呈绿色，或色深黄而黏，多伴腹痛，神疲乏力，头晕气短，重者面色萎黄或苍白，两目下陷，口渴思饮，小便短少或无尿，四肢厥冷，或转筋、搐搦，舌淡红，苔白腻或黄腻，或垢浊厚腻，脉濡数或沉迟。 二、证候诊断要点 本病皆因脾胃不能分清水谷，大肠传导失职，暴注下迫所致，临床证候常见虚实两端。 1.实证 腹泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，兼见恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓。或腹痛腹泻，泻下急迫，或泻下不爽，粪便黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短赤，舌苔厚腻，脉滑数或濡数。 2.虚证 证腹清稀，或伴有完谷不化，肠鸣即泻，泻后则安，神疲倦怠，腰膝酸软，恶寒怕冷，腹部冰凉，舌淡胖，苔白润，脉沉细或细弱。 三、鉴别诊断要点 1.痢疾 暴泻中的湿热证最需与痢疾鉴别。湿热泻虽有泻下急迫，泻而不爽，肛门灼热，粪色黄褐而臭，但少有痢疾的高热及严重腹痛，且大便无脓血，鉴别并不困难。大便常规及培养有助鉴别。 2.霍乱 霍乱是吐泻兼作的病证，发病急，来势猛，大便为米泔样，津液迅速耗伤，迅即消瘦脱水，腹中挛痛，小腿转筋，极易出现面色苍白，目眶凹陷，汗多肢冷，厥脱等津枯液脱危候。实验室检查，粪便中找到霍乱弧菌，动力试验阳性，制动试验阳性，可资鉴别。暴泻中的寒湿证需与其鉴别，暴泻的泻下物为清稀水样，腹痛轻或无，无小腿转筋，脱水出现慢而轻。 四、相关检查 大便常规检查可见少许红、白细胞，大便培养致病菌阳性或阴性。如暴泻不止，应参考血气分析等有关检查指标。 【急救处理】 一 、常规处理 卧床休息,24 小时监测生命体征。 开辟静脉通路，及时补液，注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。 暴泻易伤津耗气，故应立即采取高效、速效的手段以祛邪止泻，保津补液。治疗重在调理中焦，分利湿浊。 对暴泻剧烈或延误治疗已出现津伤气脱的病人需采取急救措施，先灸关元、气海、足三 里数十壮。 二、辨证救治 1.实证 腹泻清稀，甚如水样，腹痛肠鸣，脘闷食少，兼见恶寒发热，鼻塞头痛，肢体酸痛，苔薄白或白腻，脉濡缓;或腹痛腹泻，泻下急迫，或泻下不爽，粪便黄褐而臭，肛门灼热，烦热口渴，小便短赤，舌苔厚腻，脉滑数或濡数。 【证机概要】寒湿或湿热困脾，中焦不能分清水谷，大肠传导失职，暴注下迫。 【治法】解表散寒除湿，或清热燥湿。 【处理】 (1)方药;藿香正气散加减，药用藿香、厚朴、茯苓、陈皮、紫苏叶、半夏、生姜、白芷。 加减法:湿热阻滞者，选用葛根芩连汤加味;兼有食滞，加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽。 (2)中成药:藿香正气水:每次10ml，每日2~4次，口服。玉枢丹:每次0.6g，每日2次，水磨服。苏合香丸:每次1丸，每日3次，口服。十滴水:每次0.5ml，每日3次,含服。行军散:每次 0.5g，每日3 次，口服。 (3)其他疗法:寒湿者，灸气海、关元、足三里数壮。湿热者，取中脘、天枢、足三里针刺，用泻法。 2.虚证 腹泻清稀，或伴有完谷不化，肠鸣即泻，泻后则安，神疲倦怠，腰膝酸软，恶寒怕冷，腹部冰凉，舌淡胖，苔白润，脉沉细或细弱。 【证机概要】脾肾阳虚，寒湿内停，清浊相混，下注大肠。 【治法】温阳散寒除湿。 【处理】 (1)方药:附子理中丸加减，药用附子、党参、白术、干姜、炙甘草。 加减法:肾阳亏虚明显者，加肉桂、补骨脂;脾气亏虚明显者，加炙黄芪、淮山药;兼有气滞，加煨木香、陈皮;寒湿重者，加炒苍术、蜀椒。 (2)中成药:附子理中丸:每次6g，每日3次，口服。香砂养胃丸:每次 9g，每日3次，口服。参附注射液50~100ml加入 10% 葡萄糖注射液 500ml 内，每日 2~3 次，静脉滴注。 (3)其他疗法 针灸:针刺中脘、足三里，用补法。艾灸神阙、足三里穴，每次 30 分钟，每日2次。外敷疗法:大蒜、吴茱萸共捣为膏，敷涌泉穴，每次15 分钟，每日2~4 次。 【综合诊疗】 若病人水泻不止者，以桃花散(《伤寒论》)或诃子散(《明医指掌》)温涩止泻。转筋者，宜急投急救回阳汤(《医林改错》) 加木瓜，或针刺承山、足三里、合谷，或炒盐敷脐部。口渴甚者，予缩脾饮(《汤头歌诀》)生津固脾。心烦不宁者，加交泰丸(《韩氏医通》)以交通心肾，安神定志。泻下如倾，形削尿少，肢冷脉微，津伤气脱者，予生脉注射液静脉滴注，并口服茯苓四逆汤(《伤寒论》) 合浆水散(《保命集》)。吐泻已极，精神昏冒，气息奄奄者，改用急救回阳汤(《医学衷中参西录》)，或 5%葡萄糖生理盐水加人适量氯化钾静滴，一日液体人量不少于3000。或静滴生脉注射液或参附注射液扩充血容量，并应用多巴胺、阿拉明、阿托品血管活性药物等。 【预防与调护】 注意卫生清洁，禁食有毒、变质、不洁食物，饮食有规律，忌暴饮暴食。 中医治疗重在分利水湿，升清降浊，使邪去正安。不可盲目止泻，以防闭门留寇。 |
