第十六节 急性胃脘痛 急性胃脘痛是以胃脘部突发剧烈疼痛，恶心呕吐，甚或厥逆为主要表现的一种病证。 急性胃脘痛为临床常见急症之一，乃与慢性胃脘痛相对而言。胃脘痛源出《内经》，并被称之为“心痛”，如《素问·六元正纪大论》即谓:“木郁之发，民病胃脘当心而痛，上支两胁，膈咽不通，食饮不下”。至《丹溪心法·心腹痛》始谓“心痛即胃脘痛”。 现代医学中的急性胃炎、急性胃肠炎、胃黏膜脱垂症、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、胃癌急性穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转等疾病，均可参照本节所论诊治。 【病因病机】 急性胃痛发生常因外邪犯胃、饮食伤胃、情志不畅和脾胃素虚等因素，致胃气壅滞，胃失和降，不通则痛。 1.外邪犯胃 感寒热湿诸邪，内客于胃，致胃脘气机阻滞，不通则痛。如《素问·举痛论》说:“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不能散，小络急引，故痛。" 2.饮食伤胃 饮食不节，或过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，不通则痛。五味过极，辛辣无度，肥甘厚腻，嗜饮酒浆，则蕴湿生热，伤脾碍胃，气机壅滞。如《医学正传·胃脘痛》说:“致病之由，多由纵恣口腹，喜好辛酸，恣食热酒煎博，复餐寒凉生冷，朝伤暮损，日积月深......故胃脘疼痛”。 3.情志不畅 忧思恼怒，伤肝损脾，肝失疏泄，横逆犯胃，脾失健运，胃气壅滞，均致胃失和降，而发胃痛。如《沈氏尊生书·胃痛》所说:“胃痛，邪干胃脘病也。......唯肝气相乘为尤甚，以木性暴，且正克也。”气滞日久或久痛入络，可致胃络血瘀，如《临证指南医案·胃脘痛》说:“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀”。 4.素体脾虚 脾胃为仓廪之官，主受纳和运化水谷，若素体脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，或中阳不足，中焦虚寒，失其温养而发生疼痛。 总之，急性胃痛的病变部位在胃，与肝、脾的关系密切。病性应分虚实，以实证为主。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 急性胃脘痛的发生无明显性别、季节差别，相对多见于青壮年。 发作前多有伤食、暴怒、外感等病因，病位不离胃、脾、肝，病性以实证多见。 临床上多突然起病，疼痛较剧，甚则辗转不宁。 二、证候诊断要点 本病皆因胃气郁滞所致，临床证候上常见虚实两端。 1.实证 胃脘胀满，硬痛拒按，灼热嘈杂，口黏纳呆，嗳气酸腐，厌食欲吐，吐后反快，大便干结或不爽，得泻痛减，舌红苔黄腻，脉弦滑而数。 2.虚证 胃脘猝然疼痛，时发时止，泛吐清涎，畏寒喜暖，时欲热饮，或吐泻兼作,舌淡苔白，脉沉细紧。 三、鉴别诊断要点 1.胸痹胸痹虽可以单纯表现为鸠尾部位剧痛、恶心呕吐乃至腹肌紧张等症状，酷似急性胃脘痛，然其患者多在40岁以上，多有胸部憋闷、气短、乏力等表现，而且多有类似发作史，同时心电图和血清谷草转氨酶多有异常改变。 2.急性胆胀 急性胆胀是指以起病急骤，病势剧烈的右胁部疼痛为主的内科急症，其特点是突然发生的右胁肋部的剧烈疼痛，疼痛以绞痛、灼痛、刺痛、痛引右侧肩背为主。 四、相关检查 1.血象 外周血白胞增多与核左移者，胃脘痛多属感染性疾病。 2.X线胃肠检查 对胃黏膜脱垂症、胃及十二指肠溃疡急性穿孔、急性胃扩张、急性胃扭转等具有确切诊断价值。 【急救处理】 一、常规处理 卧床休息，暂时禁食。24 小时监测生命体征。开辟静脉通路。 针刺镇痛，或用耳针或用皮内埋针。 用温水袋或热敷灵局部热敷。 二、辨证救治 1.实证 胃脘胀满，硬痛拒按，灼热嘈杂，口黏纳呆，嗳气酸腐，厌食欲吐，吐后反快，大便干结或不爽，得泻痛减，舌红苔黄腻，脉弦滑而数。 【证机概要】邪气犯胃，气血壅滞。 【治法】清热燥湿，和胃止痛。 【处理】 (1)方药:半夏泻心汤加减，药用半夏、黄连、黄芩、干姜、党参、炙甘草、大枣。加减法:兼有外感，加苏梗、陈皮、防风;兼食积不化，加焦山楂、焦神曲、炒谷麦芽;兼气机壅滞，加枳实、厚朴;兼瘀血阻络，加丹参、檀香;兼阳明腑实，加大黄、枳实。 (2)药:延胡索乙素针:每次2ml，肌注，每日1~2次。复方延胡注射液:每次2ml，肌注，每日1~2 次。鸡矢藤注射液:每次2~4ml，肌注，每日3次。 (3)其他疗法:针刺内关、中脘、足三里穴，用泻法。 2.虚证 胃脘猝然疼痛，时发时止，泛吐清涎，畏寒喜暖，时欲热饮，或吐泻兼作，舌淡苔白，脉沉细紧。 【证机概要】中阳不振，寒邪凝滞。 【治法】温阳散寒止痛。 【处理】 (1)方药:附子理中丸加减，药用附子、党参、白术、干姜、炙甘草。 加减法:疼痛明显，加吴萸、荜茇;兼有气滞，加香附、苏梗、木香;寒湿重者，加炒苍术、小茴香;兼瘀血阻络，加九香虫、失笑散。 (2)中成药:附子理中丸:每次6g，每日3次，口服。香砂养胃丸:每次 9g，每日3次，口服。温中止痛口服液:每次20~40ml，每日3 次。健脾灵片:每次4 片，每日3次。十香丸:每次1丸，每日3次。 (3)其他疗法:针刺中脘、足三里，用补法。艾灸中脘 、足三里穴，每次30 分钟，每日2次。 【综合诊疗】 西医对症治疗必须在明确诊断后施用。可肌肉注射阿托品0.5mg，每4~6小时1次;654-2 10mg，肌肉注射，每6小时1次;疼痛严重，用上述药物仍不能缓解，可试用吗啡或杜冷丁。除积极针刺镇痛外，属寒者可用温针灸，配合隔盐或隔姜灸神阙、中脘等穴;耳针选交感、皮质下、胃等区，中等强度刺激，留针10~30 分钟，每日1 次。也可按照疾病性质选穴，用阿托品或 654 -2 进行穴位注射。 伤食胃脘疼痛或中毒胃痛可用吐法，如探吐，或盐水、三圣散催吐等。 凡疼痛剧烈，可用以酒炒热的莱菔子、姜、葱药末包熨其中脘部位，利气宣痹防其厥。 凡合并幽门梗阻或休克表现的溃疡病或癌肿性急性胃穿孔，一般都考虑首选或中转手术治疗。如属炎性疾病者应积极抗感染、消炎治疗。外科急腹症则应及时手术治疗等。病人疼痛剧烈，导致亡阴或亡阳及阴阳欲脱，可用生脉注射液或参附注射液20~40ml，加人液体中静滴，同时积极采用西药抗休克等治疗。病人如有吐泻、失血、高热者可采用支持疗法，可根据不同疾病的特点而补液或输血，纠正水、电解质及酸碱失衡。 【预防与调护】 素有慢性胃脘痛者除应认真治疗之外，并当加强锻炼，增强体质，适寒温，避外邪，调精神，制暴怒，节饮食，忌生冷，以防急性发作。一旦出现急性胃脘痛，又应及时就诊，积极治疗。 急性胃脘痛重症应予特护和床头交接班，主要应观察和记录体温、脉搏、血压、神志、面色、胃脘疼痛程度、范围及吐、泻、腹胀等情况的变化，并对胃脘剧痛、呕吐频繁者及时予以针刺处理。腹胀者予以腹部热敷，随时清除吐泻物。急性发作期多应暂时禁食，势缓之后也只宜清淡易消化饮食，尤忌辛燥刺激性食品，即便进入恢复期之后，也当禁酒戒烟。 |
