第十七节 急淋 急淋是指小便频数短涩，欲出未尽，尿道刺痛或灼痛，便时加重，小腹拘急为主要临床表现的病证。《金匮要略·消渴小便不利淋病脉证并治》篇对本病的症状作了描述:“淋之为病，小便如粟状，小腹弦急，痛引脐中。”对于淋证历代医家有多种分类方法，《备急千金要方》提出“五淋”之名，后世多相沿袭。然“五淋”的内容多有出入。目前临床上多将淋证分为气淋、石淋、热淋、血淋、膏淋、劳淋六种类型。淋证中起病急骤者属急淋，又名猝淋、暴淋，以石淋、热淋、血淋为多见，其发病急，病情易反复，重时疼痛剧烈，难以忍受。 本病多发于中青年或生活无规律者。西医的急性膀胱炎、急性尿道炎、急性前列腺炎、泌尿系统结石等有尿路刺激症状的疾病，均可参照本病进行救治。 【病因病机】 急淋病因有虚、有实，以实证为多。实证主要是膀胱湿热和肝气郁滞、瘀血阻络，虚证主要责之于肾气亏虚。 1.膀胱湿热 湿热之邪多受自于外，亦可由内而生。感于外者，多因外阴不洁，秽浊之邪上犯膀胱，酿成湿热。生于内者，多因过食辛热肥甘之品，或嗜酒太过，脾胃运化失职，积湿生热，湿热流入膀胱。湿热邪气蕴结膀胱，气化失司，水道不利，发为淋证。 2.肝气郁滞，瘀血阻络 郁怒伤肝，肝气失于疏泄，久则气滞血瘀，络脉瘀阻;或气郁化火，气火郁于下焦，以致膀胱气化不利，少腹作胀，小便艰涩疼痛而成淋证。 3.肾气亏虚 或因先天畸形，禀赋不足，肾气虚弱，或因年迈、久病、体弱以及房劳多产、产后，肾气亏乏，皆可使肾虚下元不固，小便淋沥不已而为淋证。若脾肾亏虚，膀胱气化失司，尿液积留，外邪易于侵袭膀胱，成为虚实夹杂之淋证。且淋证一旦发生，膀胱湿热邪气上犯于肾，或久病不已，又可使肾气受损，两者互相影响，以致病情缠绵难愈。 总之，急淋证的病因以湿热实证为主，病位在肾与膀胱。虚证多由肾气亏虚为主，且多虚实夹杂。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 多发生于中青年，既往可有此类病史。多因劳累、生活不节而诱发。以小便频数、疼痛为主症，有时仅以腰腹剧痛来诊。 1.石淋 以疼痛为主，表现为尿道窘迫疼痛，或阵发性腰腹疼痛难忍，尿中有砂石排出。 2.热淋 多见于青年女性，以尿频、尿急为主，小便灼热疼痛，多伴有发热。 3.血淋 尿色红如洗肉水样，或夹有血块，尿痛。 二、证候诊断要点 本病多因湿热下注所致。正如《景岳全书·淋浊》篇所说:“淋之初病，则无不由乎热剧，无容辨矣”。 1.石淋 多为实证，疼痛较剧，以刺痛、绞痛为主，舌红，苔薄黄，脉弦或带数。 2.热淋 多为实证，本病发病急，小便短数，灼热刺痛，溺色黄赤，伴有畏寒发热，热多寒少，或有口苦呕恶，腰痛拒按，大便可秘结，苔黄腻，脉濡数。 3.血淋 实证见小便热涩刺痛，痛引脐中，尿色深红如洗肉水，或夹有血块，或见心烦，舌红苔黄，脉数;虚证见尿色淡红，尿痛涩滞不明显，神疲乏力，腰膝酸软，面色无华，舌淡红，苔薄白，脉细数。 三、鉴别诊断要点 1.癃闭 癃闭为排尿困难，小便量少而无力，甚至点滴全无，常伴有小腹胀满。癃闭常有尿频，但无尿痛，每日排出尿量少于正常，重时无尿排出。淋证尿频，伴有尿痛，每日尿量多为正常。 2.尿血 血淋、尿血均以小便出血，尿色红赤，甚至溺出纯血为共有的症状，但血淋兼有尿痛，故不痛者为尿血，痛者为血淋，二者不难鉴别。 3.淋病 淋病多有不洁性生活史，症见尿痛，尿道口溢脓，红肿痒痛，实验室检查可见淋球菌，属性传播性疾病，不属于淋证的范畴。 四、相关检查 1.实验室检查 血常规示:白细胞增高，以中性粒细胞增高为主(热淋);尿常规示:白细胞>5/HP;中段尿培养:可见致病菌生长;前列腺液镜检:卵磷脂明显减少，白细胞>10/HP。 2.X线检查 可见泌尿道结石。静脉肾盂造影对区别肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤有一定意义。 3.B型超声波检查 可见双肾、输尿管、膀胱、尿道结石影像。 4.器械检查 膀胱、尿道镜检查可诊断膀胱、尿道炎症，可发现结石、异物或其他病变。 【急救处理】 一、常规处理 1.急淋是常见病、多发病，易反复发作，宜及早发现并及时而系统地治疗。 2.发作时宜适当休息，多饮水。 3.监测体温及血压的变化。 二、辨证救治 (一)石淋 尿中时有砂石排出，小便艰涩，或排尿突然中断，尿道疼痛，痛引下腹会阴，连及大腿内侧，或腰腹绞痛难忍，尿中带血，重时恶心呕吐，舌红苔薄黄，脉弦或带数。 【证机概要】湿热下注，炼液为石。 【治法】利湿通淋，化积排石。 【处理】 (1)方药:石韦散加减，药用石韦、金钱草、海金沙、王不留行、车前子。 加减法:尿痛剧烈者加白芍、甘草以缓急止痛。尿中带血者加小蓟、生地、白茅根以凉血止血。 (2)中药:石淋通片:清除湿热，利尿排石。每次5片，口服，每日3次。排石颗粒:清热利水，通淋排石。每次1袋，口服，每日3次。 (3)其他疗法:针灸中极、膀胱俞、委阳、内关、用泻法。 (二)热淋 小便频数，灼热疼痛，尿急，溺色黄赤，少腹拘急胀痛，或有畏寒发热，口干口苦，或大便干结，舌苔黄腻，脉濡数。 【证机概要】湿热蕴结下焦，膀胱气化不利。 【治法】清热利湿通淋。 【处理】 (1)方药:八正散加减，药用篇蓄、瞿麦、川木通、车前子、滑石、生大黄、栀子、甘草梢、灯心草。 加减法:伴寒热、口苦者加柴胡、黄芩、黄柏、金银花;伴有血尿者加大蓟、小蓟、白茅根、仙鹤草，或用蒲公英 60g 煎水频服。 (2)中成药:八正合剂:清热，利尿，通淋。三金片:清热解毒，利湿通淋，益肾。热淋清胶囊:清热解毒，利尿通淋，清热凉血。清开灵注射液:清热解毒，每次40ml，用10%葡萄糖注射液或生理盐水500ml稀释后静脉滴注。 (3)其他疗法:针刺膀胱俞、中极、阴陵泉，用泻法。 (三)血淋 1.实证 尿色深红如洗肉水，或夹有紫暗血块，尿频，尿急，小便热涩刺痛，排尿不畅，痛引脐中，舌红苔黄，脉数。 【证机概要】湿热下注，热伤血络。 【治法】清热通淋，凉血止血。 【处理】 (1)方药:小蓟饮子加减，药用生地黄、小蓟、滑石、川木通、蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、栀子、炙甘草。 加减法:血瘀痛甚者另吞三七粉、琥珀粉以化瘀通淋止血。 (2)中成药:分清五淋丸:清湿热，利小便。热淋清胶囊:清热解毒，利尿通淋，清热凉血。金钱草冲剂;清热利湿。鱼腥草注射液:清热解毒，利尿通淋，每次100ml，静脉滴注。 (3)其他疗法:针刺中极、膀胱俞、血海、三阴交、劳宫，用泻法。 2.虚证 尿色淡红，尿频、尿急症状不明显，神疲乏力，腰膝酸软，面色无华，舌淡红，苔薄白，脉细数。 【证机概要】阴虚内热，虚火灼络。 【治法】滋阴降火，补虚止血。 【处理】 (1)方药:知柏地黄汤加减，药用知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻。 加减法:血虚较甚者加阿胶、旱莲草，出血重者加小蓟草、仙鹤草。 (2)中成药:知柏地黄丸:滋阴降火。每次1丸，口服，每日2次。 (3)其他疗法:针刺中极、膀胱俞、血海、三阴交、复溜、太溪，或加足三里、气海，用补法。 【综合诊疗】 急淋相当于西医的急性泌尿道感染、泌尿系结石、急性前列腺炎等。急性泌尿道感染如能正确及时治疗，多能在短时间内治愈，若治疗不当或治疗不及时，易反复发作或转为慢性。急性肾盂肾炎反复发作转为慢性，可损害肾功能，导致高血压、尿毒症。泌尿系结石发病急，患者疼痛较剧，重时可致疼痛性休克，需中西医结合治疗，迅速缓解疼痛。 泌尿道感染多见于女性多为上行性感染，致病菌多为大肠杆菌，抗菌药物多选用磺胺类、头孢菌素类、氨基糖苷类或氟喹诺酮类。中医中药可在辨证论治的基础上加用2~3味清热解毒药，对尿菌转阴、脓尿消失有较好的效果。 泌尿系结石疼痛较剧时可选用阿托品及度冷丁。急性发作控制后，可选用体外震波碎石，经皮肾镜及经尿道、输尿管肾镜取石，手术取石等治疗，也可选用中西医结合总攻疗法。 出血较重者可选用维生素 K、安络血、止血敏、止血环酸等止血药物。 各型淋证之间可互相转化或同时并见。热淋可转化为血淋，石淋可并发热淋、血淋。 出现疼痛性休克参照“脱证”治疗。 【预防与调护】 急淋护理主要在于缩短病程，防止其反复发作。若病势缠绵不愈，可转为慢性 1. 观察小便颜色变化，有无异物(结石、血块等)排出。正确收集尿标本。若尿道阻塞做好导尿准备。 2.慎起居，适劳逸，节制房事，以免劳伤肾精。 3.注意饮食，忌食肥甘辛辣之品。如为石淋，鼓励患者多饮水以利于排石。 4.加强体育锻炼，提高机体抵抗力，防止外部感染。 5.养成良好的卫生习惯，尤其注意外阴部的清洁卫生。 |
