第十八节 急性出血 急性出血是指出血量较大，出血势较急，以及有广泛出血倾向的一类血证。本病发病急，病情重，病情变化迅速，并发症多(常见血脱、窒息等)，不及时处理可危及生命。临床上急性出血主要见于咳血、呕血、便血。本节主要讨论急性咳血、呕血、便血。西医的支气管扩张、肺癌、肺结核、食道胃底静脉曲张破裂、胃溃疡、胃癌、结肠癌等出血，可参照本节内容论治。 【病因病机】 急性出血属于中医“血证”范围，乃血液不循常道，上溢于口鼻诸窍，下泄于二阴或渗出于肌肤所形成的疾患。早在《内经》中就有“血溢”、“血泄”、“衄血”、“咳血”“呕血”、“溺血”、“溲血”、“便血”等记载。 一、咳血 邪袭肺脏，肺络受损，络破血溢则咳血。 1.外邪袭肺乃娇脏，易为外邪侵袭，邪壅肺气，肺失宣降，上逆为咳，损伤肺络，或风热、疫毒之邪，热壅于肺，灼伤肺络，血溢气道而咳血。 2.肝火犯肺 情志不遂，气郁化火，或暴怒气逆，肝气横逆，上逆犯肺，血随火动，而咳血。 3.阴虚火旺 痨虫蚀肺，动热伤阴，或热病伤阴，久病阴亏，以致阴虚肺燥，虚火内炽，或因房劳过度，肝肾阴虚，水亏火旺，灼伤肺金而咳血。 4.气虚不摄或因饮食不节，损伤脾胃，或因劳倦过度，损伤正气，或因大病久病之后失于调养，正气亏乏，以致气虚而血无所主，血不循经，溢出肺络而咳血。家制 二、呕血 胃乃水谷之海，多气多血之腑，或因外邪犯胃，或因本气自伤，或因他脏影响导致胃络受伤而致呕血。 1.外邪或突遭创伤，气血逆乱或因突受暑热，或风寒化热，热伤营血，或突然遭遇外伤，或他脏突病，或精神突遭创伤，气机逆乱，血随胃气上逆，络破血溢而致呕血。 2.饮食所伤，热结于胃平素饮食不节，或饮酒过多，或嗜食辛辣炙烤之品，或恣食肥甘，而致燥热蕴结于胃，胃气失和，胃热内炽，扰动血络，血随胃气上逆而成呕血。 3.情志内伤，肝火犯胃”忧思恼怒过度，或情志抑郁，肝气郁结，郁而化火，肝火犯胃，损伤胃络，迫血妄行，上逆而为呕血。 4.劳倦久病，脾气虚弱劳伤脾胃，或久病脾虚，脾气虚弱不能统摄血液，血液外溢，上逆而致呕血。 三、便血 邪蕴肠腑，肠络受损，或脾胃虚弱，气不摄血，血液下渗肠道而为便血。 1.火热伤络 或因过食辛甘肥厚，暴饮暴食，胃中积热，或因感受外邪，化热扰胃。或因暴染重病，气机逆乱，化火伤络，迫血外溢，血液下渗肠道而成便血。 2.湿热蕴结 由于感受湿热之邪，或湿浊蕴积，日久化热，或恣食肥甘，醇酒厚味，聚湿生热，湿热蕴结肠道，损伤肠道脉络，血液外溢而致便血。 3.脾虚不摄 素体睥体，或劳倦过度，久病失养，或饮食不节，损伤脾胃，以致脾气虚衰，失于统摄，气不摄血，血无所归，溢于肠道而致便血。 总之，急性出血的病因病机有虚实之别，实证责之于各种原因导致的火热熏蒸，迫血妄行，虚证责之于气虚不摄，血溢脉外，以及阴虚火旺，迫血妄行。实证和虚证虽各有不同的病因病机，但在疾病发展变化的过程中，又常常发生实证向虚证的转化。往往疾病的早期多表现为火盛气逆，迫血妄行之实证，但反复出血则会导致阴血亏损，虚火内生;或因出血过多，气无所附，以致气虚阳衰，不能摄血。另外出血之后，离经之血不能及时排出体外，留积体内而为瘀血，瘀血又妨碍新血的产生和气血的正常运行，形成瘀血致血虚，血虚加重瘀血的恶性循环。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 (一)咳血 又称咯血、嗽血。血由肺内或气管而来，经气道咳嗽而出。其要点如下: 1.以往多有肺痨、支气管扩张及肺癌病史。 2.多因外感六淫、情志不畅、剧咳而诱发。 3.咳嗽，咳血，血中夹痰或咳纯血鲜红，多伴有发热、胸痛。 4.神情紧张，烦躁不安，面色潮红或无华，舌质淡红，苔薄黄，脉数或乳数。 (二)呕血 又称吐血。血由胃来，经呕吐而出。其要点如下: 1.以往多有胃脘痛、鼓胀、胃癌、肝癌等病史。 2.多因情绪激动，饮食不节、不洁及进食辛辣刺激、坚硬食物而诱发。 3.恶心，呕血，呕血多是暗红色，常夹有食物残渣，重时频繁呕吐，呕血鲜红，伴黑便或便血。 4.神情紧张，汗出，面色无华或青灰，舌质淡暗，脉滑数或艽数。 (三)便血 血从肛门排出体外，无论便前、便后皆为便血。其要点如下: 1.以往多有胃脘痛、鼓胀、胃癌、肝癌、结肠癌、溃疡性结肠炎等病史。 2.黑便或便血，大便次数增加或便下纯血。 3.神情不安，面色不华或青灰，舌质淡，脉滑数。 二、证候诊断要点 各种原因导致的急性出血，其共同的病理变化可以归结为火热熏灼，迫血妄行及气虚不摄血、血溢脉外两类。火热熏灼属实，气虚不摄血属虚，故可概括为虚实两端。 (一)咳血 1.实证 多发于青壮年。咳血鲜红或血中夹痰，以起病急，病程短，咳嗽频作为特点,常伴有胸痛发热，烦躁易怒，口苦，舌质红，苔黄，脉滑数。 2.虚证 多发于年迈体衰者。咳血鲜红或淡红，或痰中带血，以起病缓，病程长，反复咳血，咳声低弱为特点，常伴有神疲气弱，自汗，口干咽燥，颧红，潮热盗汗，舌质红，脉细数。 (二)呕血 1.实证 常见于青壮年，或大量呕血的早期。多因饮食不节，情绪激动而诱发。起病突然，病程短。呕吐频作，呕血色红或紫暗，常伴有口臭或口苦，烦躁，舌质红，苔黄，脉滑数。 2.虚证 常见于老体衰及反复发作的患者，或持续呕血不止者。多因劳累及情志不遂而诱发。胃痛绵绵或不痛，呕血时轻时重，色淡或暗，神疲乏力，心悸气短，面色苍白，汗出，舌质淡，脉细数。 (三)便血 1.实证 常见于青壮年，或初次发病，或便血早期。多因饮食不节而诱发。便血紫暗或紫黑，或下血鲜红，常伴有胃脘胀闷而痛，口苦口干，或口中臭秽，舌燥苔黄，脉弦数或细数。 2.虚证 常见于年老体衰，大病后期，或反复便血不止者。多因劳累而诱发。便血紫暗，持续不愈，时轻时重，脘腹疼痛隐隐，面色无华，神疲懒言，舌质淡，脉细。 三、鉴别诊断要点 1.咳血与呕血 咳血多有痨、支气管扩张及肺癌等肺部疾病;呕血多有胃脘痛、鼓胀、黄疸、肝癌等病史。咳血前多有胸闷、胸痛、咽痒等先兆症状;呕血前多有恶心、胃脘胀痛等先兆症状。咳血血色鲜红，血中夹痰或痰中带血;呕血多血色紫暗，常夹有食物残渣;咳血多因外感六淫及情志不畅而诱发;呕血多因饮食不节、不洁及进食辛辣刺激、坚硬食物而诱发。 2.便血与痔血 痔疮大便血应与便血鉴别。痔血特点是便时出血，血色鲜红，血不与粪便相混或附在大便外面，多伴肛门异物感或肛门疼痛。做肛门及直肠检查时可见痔核。《张氏医通·诸血门·下血》云:“若肛门射血如线，或点滴不已者，乃五痔之血。” 3.便血与痢疾 痢疾多见于夏秋季节，有饮食不洁或与痢疾患者接触史，下痢赤白脓血，肛门灼热，腹痛，里急后重，小便短赤。 4.咳血与心衰 心衰咳泡沫样血痰应与咳血鉴别，心衰多有胸痹、真心痛病史，以突发胸闷憋喘，呼吸困难，端坐呼吸，咳泡沫样血痰，血色淡红为主要表现。 四、相关检查 (一)咳血 1.常规检查 常血沉、痰培养、痰查抗酸杆菌或找癌细胞等，可协助寻找病因。 2.X线检查 胸透或胸片对肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺占位性病变有诊断意义;支气管碘油造影可明确支气管扩张的类型和病变范围;胸部CT或 MRI 检查可发现微小、隐蔽病灶。 3.病理检查 必要时做表淋巴结、胸膜或肺组织活检及纤维支气管镜检查以作出病理、病位及病变范围的诊断。 4.心电图、超声心动图等检查 可排除心血管病所致的咳血 |
