(二)呕血与便血 1.常规检查 血常规可见红细胞及血红蛋白下降，大便、呕吐物隐血试验阳性，血中尿素氮浓度升高，肝功能可异常，肝炎相关抗原、抗体可阳性。 2.消化道钡餐透视 对胃及十二指肠溃疡、胃底及食道下端静脉曲张、胃及肠道占位性病变有诊断意义。 3.纤维胃镜检查 通过观察病变的形态、大小、范围及活检，诊断溃疡、肿瘤、胃底及食道下端静脉曲张，并可发现出血点。 4.B型超声波检查 解肝硬化大及腹水情况。 【急救处理】 一、常规处理 1.急性出血是内科常见危急病证，易造成窒息、脱证，一经发现必须立即诊治，减少搬动，避免情绪紧张。 2.大量咳血者应取患侧卧位，如咳血部位不明可取平卧位。呕血可取侧卧位。 3.立即开通静脉通路。 4.严密观察病人的出血量、神色、体温、血压、脉搏、尿量。 5.卧床休息，呕血者宜进流质饮食，大量呕血，尤其考虑外科止血者，应予禁食。 二、辨证救治 (一)咳血 1.实证 肝火灼肺证见咳嗽频作，咳血鲜红而量多，甚或从口鼻涌出，胸胁疼痛，烦躁易怒，口苦咽干，舌质红，苔黄，脉弦数。 肺热壅盛证见咯血鲜红，或谈血相问，起病急骤，咳吐黄痰而量多，胸满胸痛，气急，口渴心烦，便秘，或发热，舌质红，苔黄，脉滑数。 【证机概要】肝火炽盛，或肺热壅盛，损伤肺络。 【治法】清肝泻火，凉血止血，或清热泻肺，化痰止血。 【处理】 (1)方药:肝火灼肺者选用泻白散合黛蛤散，药用炒桑白皮、地骨皮、海蛤壳、青黛、甘草、生地、旱莲草、大小蓟。 加减法:肝火较甚者加栀子、丹皮、黄芩以清肝泻火;咯血较重者加白及粉、三七粉以止血;咯血量较多，纯血鲜红者可用犀角地黄汤加三七粉冲服。 肺热壅盛者选用泻白散合小陷胸汤，药用炒桑白皮、地骨皮、黄连、半夏、瓜蒌、丹皮、桃仁、仙鹤草、藕节。 加减法:痰热较重者可加黄芩、鲜竹沥、苇茎以清热化痰;发热较高者可加生石膏、柴胡，或改为泻白散合柴胡陷胸汤加减;大便干结者可加大黄以泻热通便，凉血止血。 (2)中成药:云南白药:止血活血。三七粉:活血止血。 (3)其他疗法 针刺:取三阴交、肺俞、尺泽、涌泉，用泻法。 穴位注射:取双侧内关、尺泽，用0.25%普鲁卡因1~2ml 作局部穴位封闭。 2.虚证 咳嗽阵作，反复咳血，血色鲜红或淡红，咳嗽痰少，或干咳无痰，常伴有口干咽燥，潮热盗汗，颧红，舌质红，脉细数。 【证机概要】阴虚肺燥，虚火内炽，灼伤肺络。 【治法】滋阴清热，润肺止血。 【处理】 (1)方药:百合固金汤加减，药用生地黄、熟地黄、玄参、当归、白芍、百合、麦冬、贝母、生甘草、桔梗。 加减法;咳血重时去桔梗，加白及、茜草、仙鹤草;反复咳血者加阿胶、三七养血止血;潮热，颧红者加青蒿、鳖甲、地骨皮、白薇以退虚热。 (2)中成药:云南白药;止血活血。七粉:活血止血。及粉:收敛止血。生脉注射液:每次60~100m，用250~500m! 5% 葡萄糖注射液稀释后静脉滴注。 (3)其他疗法 针灸:针刺孔最、三阴交、肺俞，用补法。 穴位注射:取孔最、侠白，用仙鹤草素 2ml 穴位注射。 敷贴疗法;取新鲜大蒜1头，去皮捣泥，加硫黄末6g，肉桂末 3g，冰片3g，混匀后分敷于双侧涌泉穴，隔日更换 1 次。 (二)呕血、便血 1.实证 胃脘胀痛，呕吐频作，呕血色红或紫暗，常夹有食物残渣，便血紫黑，口苦或口臭，烦躁，大便次数常增加，舌质红，苔黄，脉滑数。 【证机概要】胃热炽盛，灼伤阳络，脉膜破溢，或湿热下注，熏灼阴络，迫血妄行。 【治法】清热泻火，凉血止血。 【处理】 (1)方药;泻心汤加减，药用黄芩、黄连、大黄、乌贼骨、地榆、白及、小蓟。化圆加减法:胃气上逆而致恶心呕吐者，加代赭石、竹茹、旋覆花;胃热伤阴者加石斛、天花粉。便血为主的改为地榆散。 (2)中成药;大黄粉:清热凉血止血。十灰散:凉血止血。三七粉:活血止血。白及粉:收敛止血。云南白药:止血活血。紫地宁血散:凉血止血。 (3)其他疗法 针灸:针刺上脘、足三里、神门，便血者加三阴交、大肠俞，用泻法。外敷疗法:以蒜泥敷涌泉穴，引热下行。 内窥镜下局部止血：经纤维胃镜检查，找到出血灶，选用云南白药、三七粉、大黄粉、白及粉等止血药，通过胃镜活检孔由塑料管注入。 2.虚证 呕血缠绵不止，时轻时重，或下血紫暗，或色黑如漆，胃脘疼痛隐隐，面色无华，神疲懒言，舌质淡，脉细弱。 【证机概要】脾气亏虚，统摄无权，血液外溢。 【治法】益气健脾，摄血。 【处理】 (1)方药:归脾汤加减，药用红参、白术、黄芪、茯苓、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、仙鹤草、白及。 加减法:偏于脾阳虚者加炮姜炭、制附子、灶心黄土。便血为主者，可选用黄土汤加减。 (2)中成药:白及粉:收敛止血。每次3g，口服，每日3次。三七粉:活血止血。每次3g，口服，每日3次。云南白药:止血活血。每次0.25~0.5g，口服，每日3次。归脾丸:益气健脾，摄血。每次1丸，口服，每日2次。生脉注射液:益气养阴，用于气阴两虚者。60120ml，加入5%葡萄糖氯化钠注射液250~500ml中静脉滴注，每日1~2次。 (3)其他疗法 针灸:针刺上脘、足三里、神门，便血者加三阴交、大肠俞，用补法。 内窥镜下局部止血:方法同呕血、便血实证，药选用云南白药、三七粉、白及粉等止血药。 【综合诊疗】 急性出血的实证和虚证其病因病理虽各有不同，但在疾病的发展变化中，常发生实证向虚证的转化。往往在血证的早期，或初发者多见实证，若反复出血或出血过多可致阴血亏损，气虚阳衰等虚证，也可因虚致实。且在疾病的虚实转化中，又常见虚实夹杂。如咳血阴虚肺燥者常夹有痰热阻肺，呕血、便血之脾气亏虚者常夹杂瘀血内停，临证时应随时根据虚实的变化或祛邪，或补虚，或扶正祛邪。 本节讨论的急性出血相当于西医的咳血、急性消化道出血。本病发病急，病情危重，变化快，易并发休克和窒息，临床上必须中西医结合治疗。因咯血和消化道出血治疗方法不同，分别简述如下。 一、咳血 1.根据患者出血情况及并发症可酌情选择安络血、立止血、垂体后叶素、鱼精蛋白等止血药，及酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等血管扩张药。血 2.大咳血不止可行人工气胸术压迫止血。 3.支气管动脉出血可行支气管动脉栓塞术。门胜 4.出血部位明确，且无手术禁忌证者，可行外科手术治疗。 5.大咳血窒息的处理:立即将患者置头低脚高位，拍背清除呼吸道积血，予气管插管或气管切开，行机械通气。 二、呕血、便血 1.出血量的估计 出血量在5ml 以上可见大便潜血试验阳性。出血量在 50~70ml 可见黑便。出血量在250~300ml可致呕血。出血量超过 500ml 病人可有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低。大量出血可引起急性周围循环衰竭、失血性贫血、氮质血症和发热。 2.处理 (1)冰生理盐水或去甲肾上腺素生理盐水灌胃。 (2)凝血酶口服，或应用立止血、垂体后叶素等止血药。伴有消化性溃疡者可应用抗酸剂、H，受体阻滞剂及质子泵抑制剂。 (3)胃底静脉出血不止者可选用三腔管气囊压迫。 (4)急诊内镜下局部喷洒止血药，应用激光、微波、电凝止血及注射硬化剂和食管静脉结扎术。 (5)对于常规治疗无效，出血部位明确，又不宜手术治疗者可行栓塞止血。营 (6)对于内科治疗无效，反复出血者，则行外科手术治疗。行供，也敢学 咳血、呕血、便血者应注意补充血容量，视病情予以输液、输血。输液可选用生理盐水、血浆及血浆代用品等。如血红蛋白低于70g/L，收缩压低于 90mmHg，或原有高血压者低于原来血压 50% 以上者，需输血。 出现“脱证”当中西医结合全力抢救，有关方法参见“脱证”一节 【预防与调护】 急性出血的护理主要在于促进止血，预防复发，防止窒息和休克。酷内游音 1.尽量使患者安静休息，减少搬动及不必要的检查。 2.调节情志，避免情绪波动，消除恐惧及忧虑。 3.大呕血时宜禁食，可以进食时给予流质或半流质饮食，宜少食多餐，忌食粗纤维及辛辣刺激性食物。 4.密切观察病情变化，及早发现休克，做好抢救窒息(包括气管插管、切开、吸痰、机械通气）的准备。 |
