第四章 妇科急症 第一节 崩漏 崩漏是指由于冲任不固，不能制约经血而引起的妇女不在行经期间，阴道突然大量出血，或淋沥出血不断者。一般来势急，突然出血，量多者，称之为“崩”;来势缓，出血淋沥，量少者，称之为“漏”。两者在疾病发展的过程中常常互相转化，呈现崩漏交替，因果相干，缠绵难愈，为妇科临床常见的急重症。 西医学中的无排卵型功能失调性子宫出血、生殖器炎症或生殖器肿瘤等引起的不规则阴道出血等，可参照本病进行辨证救治。 【病因病机】 1.气虚失摄 素体脾肾亏虚，或劳倦思虑伤脾，房劳多产伤肾，以致脾肾气虚，冲任不固，不能制约经血，血失统摄，非时而下，发为崩漏。 2.瘀结内结 七情内伤，肝郁气滞而血瘀;或经期、产后余血未净，邪客冲任，与血相结，瘀血停滞，新血不守，血不循经，非时而下，而致崩漏。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.无周期的阴道出血为本病的诊断要点。表现为月经周期紊乱，出血时间可长可短,血量时多时少。可发生在短暂停经之后。 2.常伴有不孕、癜瘢、带下等证候。可由精神刺激而诱发。 二、证候诊断要点 本病可分为虚实两种证候。 1.虚证 经血非时而下，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸滕软，神疲体倦，气短懒言，舌淡，脉细弱。 2.实证 经血非时而下，血色紫暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗或有瘀点，脉涩或弦涩有力。 三、鉴别诊断要点 1.月经先期伴月经过多 月经周期提前同时伴有月经量多，易与崩证混淆。鉴别要点在于其出血仍有一定的周期性，并且经期基本正常。 2.月经多伴经期延长 虽似证在2周之内，且月经周期正常。 3.月经先后无定期 月经周期先后不定，但在1~2 周内波动，同时经期基本正常，与崩漏的无规则阴道出血显然有别。 4.经间期出血 两非经血生在两次经的中间时期，般在 2~7 天内能自然停止。,回宜部 5.胎漏 胎漏与漏证均是阴道少量出血，但胎漏有早孕反应，妊娠试验阳性，并有妊娠体征，B 超可以协助诊断。 6.堕胎小产 曾有停经史、早孕反应，妊娠试验阳性，妇检及B超提示妊娠，出血伴有小腹阵痛，或有胚胎物排出。崩漏则无妊娠征象。 7.异位妊娠 异位妊娠有早孕反应，妊娠试验阳性，或有停经后少腹疼痛的病史，B超检查可在子宫腔以外部位发现孕囊。有盆腔内出血时，妇检宫颈有摇举痛，后穹隆穿刺阳性。崩漏则无上述阳性改变。 四、相关检查 1.妇科检查 功能调性子宫出血患者，妇检无明显器质病变发现。生殖器炎症者，可发现炎症体征。妇科肿瘤患者，可有子宫变化或附件包块。 2.实验室检查 巢功能测定对功能失调性子宫出血有诊断意义。甲胎球蛋白、碱性磷酸酶、红细胞沉降率等测定对卵巢恶性病变的诊断有帮助。 3.其他检查 盆腔 B 超可帮助诊断子宫及附件器质性病变。生殖器炎症、宫颈息肉或肿瘤可选择宫颈刮片、宫颈赘生物或子宫内膜活组织检查以明确诊断。 【急救处理】 一、常规处理 崩漏是妇科常见的急重病证，采用塞流、澄源、复旧的治崩三法。暴崩之际当以塞流止血为先，应在 6 小时内使出血量明显减少，24~48 小时内出血停止。其 密切观察并记录阴道出血量，监测脉搏、心率和血压等生命体征。暴崩昏脱者血压下降，心率加快，面色苍白，必要时输液、输血、吸氧，或刮宫止血。 二、辨证救治 1.虚证 经血非时而下，出血量多，淋沥不断，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸膝软，神疲体倦，气短懒言，舌淡，脉细弱。 【证机概要】脾肾气虚，冲任不固，血失统摄，非时而下。 【治法】健脾益肾，固冲止血。 【处理】 (1)方药:固冲汤为代表方，药用白术、黄芪、煅龙骨、煅牡蛎、山茱萸、白芍、海螵蛸、茜草根、棕榈炭、五倍子、续断、旱莲草等。 加减法:出血量多者，加用人参益气摄血;久漏不止者，加藕节、炒蒲黄化瘀止血。 暴崩致脱时，证见阴道大量出血，面色苍白，肢冷汗出，气息微弱，脉细微欲绝，急用独参汤补气固脱，或用生脉散救治，益气敛阴固脱。 若见四肢厥冷，冷汗淋漓之亡阳之候，治宜回阳固脱，方用参附汤。 (2)中成药：生脉液10~20m 加入 50% 葡萄糖注射液中静脉推注，或10~20ml加人10%葡萄糖注射液 250~500ml 静脉滴注。失血性休克者，用参附注射液 50~100ml加入5%葡萄糖注射液或生理盐水 500ml 静脉滴注。 (3)其他疗法 针刺:取断红穴，加艾温针。厥脱时取素髎、内关、涌泉穴，用补法。 艾灸:取关元、百会、膻中、气海穴，每次15~30 分钟。 耳针:取肾上腺、皮质下、升压点、心穴。 2.实证 经血非时而下，量多，或淋沥不净，血色紫暗有块，小腹疼痛拒按，舌紫暗或有瘀点，脉涩或弦涩有力。 【证机概要】瘀滞冲任，血不循经，非时而下。 【治法】活血化瘀，固冲止血。 【处理】 (1)方药:逐瘀止崩汤为代表方，药用当归、川芎、三七、没药、五灵脂、丹皮炭、炒丹参、炒艾叶、阿胶、龙骨、牡蛎、乌贼骨等。 加减法:瘀而有热者，去艾叶，加地骨皮、旱莲草;气虚血瘀者，加党参、黄芪;寒凝血瘀者去丹皮，加炮姜炭。 (2)中成药:妇血康冲剂:化瘀止血，用于瘀血引起的出血。云南白药:活血化瘀止血，用于血瘀型崩漏。宫血宁胶囊:凉血收涩止血，用于崩漏止血。血府逐瘀胶囊;活血祛瘀，行气止痛，用于血瘀出血。血竭胶囊:活血化瘀，收敛止血，用于瘀血导致的出血。 (3)其他疗法 针刺:取关元、隐白、血海、水泉穴，用泻法。 水针:取关元、三阴交、中极、血海穴，用5%当归注射液，每穴注人0.5ml，每日1次。 【综合诊疗】 崩漏出血相当于西医学的功能失调性子宫出血、生殖器炎症或生殖器肿瘤等引起的阴道出血。在临床上，往往将崩漏的论治与功能性子宫出血联系起来进行研究。功能性子宫出血严重时出血量多，病情危重，并且由于无排卵而反复不规则出血，西医治疗以对症处理或激素治疗为主，而中药在止血和促排卵、调整月经周期方面，有较好的疗效。因此中西医结合、辨病与辨证结合，不仅能明显提高疗效，同时也减少了激素使用过程中的副作用和反跳现象。 无排卵型功能性子宫出血的治疗原则是止血和调整月经周期。患者往往由于出血量多或时间长而导致病情危重，或继发感染，因此要及时有效地止血，纠正贫血，改善全身状况，配合抗生素，预防感染。中药治疗崩漏，初用止血塞流以治标，继用澄源复旧以治本，用中药人工周期疗法促排卵调整月经周期。紧急情况之下，西医大剂量的性激素、输血、刮宫、手术等方法在必要时也可采用。 【预防与调护】 1.消除患者的紧张情绪，避免过度劳累。保证充足的休息和睡眠，增加营养，加强体育锻炼，增加机体耐受能力。 2.出期间慎用或禁用辛辣香燥、生冷寒凉之品、禁房事。 3.急性大出血时，应尽早人院接受治疗，记录出血量，尽快止血和纠正贫血，防止感染，做好输血或刮宫止血的准备。 4.崩漏出血停止后，须继续辨证论治以调整月经周期。可酌加补肾药，以促进冲任功能恢复，常用健脾温肾法、调补肝肾法、清热滋阴益肾法等，可选用乌鸡白凤丸、六味地黄丸、人参养荣丸、归脾丸、清热固经丸、归肾丸、附桂八味丸、左归丸、右归丸等。 |
