第二节 痛经 凡在经期或行经前后，出现周期性小腹疼痛，或痛引腰骶，甚至剧痛晕厥者，称为痛经。 痛经有原发性痛经和继发性痛经之分，前者又称功能性痛经，而后者多继发于生殖器官的器质性病变，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎、妇科肿瘤等，可参照本病进行辨证救治。 【病因病机】 1.肾虚血亏先天肾气不足，或多产房劳，损伤肾气，以致冲任精血亏少，胞脉失于濡养，不荣则痛，发为痛经。 2.气滞血瘀七情内伤，气郁血结，或经期、产后摄生不慎，感受寒、热、湿邪，邪客冲任，与血相搏，瘀结胞中，气血不畅，不通则痛，致成痛经。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.有经行腹痛的病史，或有精神过度紧张、经期产后受寒等病史。 2.每遇经期或经行前后小腹疼痛，随月经周期性发作，甚至出现呕吐、晕厥等症状。 二、证候诊断要点 1.虚证 期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸膝软，小便清长，面色晦暗，舌淡苔薄，脉沉细。 2.实证 经前或经期，小腹胀痛，或冷痛，或灼痛，拒按，经行不畅，色暗有块，块下痛减，舌暗，或有瘀点，脉涩。 三、鉴别诊断要点 1.异位妊娠 异位妊娠多有停经史和早孕反应，妊娠试验阳性，B超检查可在子宫腔以外部位发现孕囊或包块。妇检宫颈有摇举痛，后穹隆穿刺阳性。内出血严重时，可出现休克。痛经虽然疼痛剧烈，但无妊娠征象。 2.胎动不安 胎动不安有停经史、早孕反应，妊娠试验阳性，在腹痛的同时，有妊娠体征，B 超可以协助诊断。 四、相关检查 1.妇科检查 功能性痛经者，妇科检查多无明显阳性体征，少数患者可有子宫极度屈曲，宫颈口狭窄。子宫内膜异位症骶韧带可有触痛性结节，或卵巢囊肿;子宫腺肌病多呈子宫均匀性增大，压痛;慢性盆腔炎者有盆腔炎症的征象。 2.盆腔B超 对子宫内膜异位症、子宫腺肌病、慢性盆腔炎的诊断有帮助。 【急救处理】 一、常规处理 痛经疼痛剧烈时必须及早处理，可采用如外敷、针灸等各种方法，以止痛为先。 患者宜卧床休息，注意保暖，避免生冷刺激。精神放松，消除对痛经的紧张、恐惧心理。 注意经期卫生，防止上行感染。 二、辨证救治 1.虚证 经期或经后，小腹隐痛喜按，月经量少，色淡质稀，头晕耳鸣，腰酸膝软，小便清长，面色晦暗，舌淡苔薄，脉沉细。 【证机概要】先天肾气不足，冲任精血亏少，胞脉失养，不荣而痛。 【治法】补肾填精，养血止痛。 【处理】 (1)方药:调肝汤为代表方，药用当归、白芍、山茱萸、巴戟天、甘草、山药、阿胶等。 加减法:腰酸痛剧者，加杜仲、寄生、狗脊补肝肾，强腰脊;痛引两胁者，加川楝子、延胡索疏肝行气止痛;月经量少者，加鹿角胶、枸杞、熟地补肾填精养血。 (2)中成药:鲜姜注射液4ml，即刻肌注，适用于寒痛伴呕吐者。 (3)其他疗法 针灸:针刺肾俞、脾俞、足三里、三阴交、大肠俞，诸穴浅刺。气血虚弱者加血海、膈俞、关元;呕吐者加内关，中强度刺激。寒证者加艾绒温针。 艾灸:艾条点燃后，在命门、肾俞、关元、足三里穴位上，由远而近，慢慢烘烤，令穴位局部红润，温热舒适为宜。 火罐:取关元、肾俞，呕吐加内关或中脘，拔火罐。 外敷:暖脐膏敷于神阙或关元穴，从经前7天起敷至经净。 推拿:患者仰卧，医者位于其右侧，自膻中至中极，抹其任脉，继之顺摩少腹部约5分钟，再指推、按揉胃俞、足三里、气海、关元、中极，推运中脘，振关元，拿揉血海、三阴交，然后令其俯卧，按揉脾俞、膈俞、肾俞及八髎穴，擦八髎穴及腰骶部。 2.实证 经前或经期，小腹胀痛，或冷痛，或灼痛，拒按，经行不畅，色暗有块，块下痛减，舌暗，或有瘀点，脉涩。 【证机概要】肝气郁结，或寒热湿瘀，瘀阻冲任，不通则痛。 【治法】活血化瘀，止痛。 【处理】 (1)方药:血府逐瘀汤为代表方，药用当归、生地、桃仁、红花、枳壳、赤芍、柴胡、甘草、桔梗、川芎、牛膝等。 加减法:痛经剧烈伴恶心呕吐者，加吴茱萸、半夏降逆止呕;便溏者，加巴戟天、白术温阳健脾。寒凝血瘀者小腹冷痛，加艾叶、小茴香，或用温经汤;热瘀者小腹灼痛，口渴舌红，加丹皮、栀子，或用清热调血汤。 (2)中成药:月月舒:温经化瘀，理气止痛，用于寒凝气滞血瘀痛经。金佛止痛丸:行气止痛，舒肝和胃，祛瘀生新，用于气滞血瘀痛经。田七痛经胶囊:通调气血，止痛调经，用于寒凝血瘀痛经。调经益母片:调经活血，祛瘀生新，用于血瘀痛经。血府逐瘀胶囊:活血祛瘀，行气止痛，用于气滞血瘀痛经。延胡索片:行气止痛。 (3)其他疗法 针刺:气滞血瘀取气海、太冲、三阴交;寒湿凝滞取中极、水道、地机，用泻法。热痛取血海、三阴交、足三里、阴陵泉，中强刺激，不留针，血海穴摇大其孔，以泻邪热。 艾灸:取中极、水道、地机，以雷火神针灸条，用雀啄悬灸法，逐穴施用，直至痛止，适用于寒湿凝滞型痛经。 耳针:寒痛取神门、内分泌区、生殖区;热痛取神门、子宫;气滞血瘀取子宫、皮质下区、肝区、肺区。经前3~5 天起埋针。 外敷:麝香痛经膏穴位外贴。痛经发作时或经前3~7天，将膏外敷于气海、关元、三阴交或腹部疼痛部位，1~3日更换1次，痛经消失后除去，以行经时用效果最好。 中药保留灌肠:瘀血实证痛经用三棱、莪术、赤芍各15g，丹参30g，皂角刺12g;湿热蕴结痛经用红藤、败酱草各 15g，紫草 20g，黄柏、丹皮各 12g，延胡索 10g，煎液保留灌肠，每日1次，经期停用。 推拿:患者仰卧，推、揉气海、关元、中极，摩腹部。气滞血瘀者拿揉章门、期门，掐太冲;寒湿凝滞者加按大椎，拿风池，按揉曲池、丰隆。 激光穴位照射:双侧三阴交、子宫穴，每穴照射3~5分钟，经前5天每日1次,3个月为一疗程。 中药离子导人:桃仁、红花、三棱、莪术、当归、川芎各10g，浓煎取汁。每次用药液50m，倒人纱布中，敷在下腹痛处，通过直流电离子透人理疗仪导人体内。每日1次，10次为一疗程。用于治疗瘀血性痛经。 【综合诊疗】 痛经为妇科痛证、急症之一，中医药对于生殖器官无器质性病变的功能性痛经，具有肯定的疗效。而近年来发病率具明显上升趋势的子宫内膜异位症、子宫腺肌症的顽固、重症、进行性的痛经，是中、西医均认为较为棘手的问题。因为其可导致不孕，故引起人们高度的重视，目前本病已成为妇科领域热门的研究课题。 西医治疗子宫内膜异位症以激素假绝经疗法或手术治疗为主，如类美通、达那唑、米非司酮等为临床常用药物，短期使用有一定的治疗效果，但也存在不同程度的副作用，远期疗效不满意，以及影响受孕等问题。中医活血化瘀为主的治疗方法，能迅速缓解症状，巩固疗效，减少激素用量，并能调整卵巢功能，不影响受孕。手术前服用活血化瘀之品，能软化异位结节，松解粘连，降低手术难度。术后服用，既有助患者康复，又能巩固疗效，防止复发。 【预防与调护】 1.注意经期起居调摄，勿过劳累。注意保暖，避免经期受寒、冒雨、涉水、游泳、饮冷等，以防寒凉滞血，造成经行不畅，不通而痛。 2.适度调理情志，保持情绪稳定，消除紧张恐惧心理，使气机畅达，经血流通，减轻痛经。 3.防治痛经，须掌握治疗时机，一般于经前3~5天开始用药。虚性痛经者可在平时服用八珍益母丸、人参养荣丸、乌鸡白凤丸等补益中成药，经期采用煎剂调理。痛经治疗之后应注意巩固疗效，防止复发。 |
