第三节 异位妊娠 异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外部位着床发育者，亦称宫外孕。但两者含义略有不同，异位妊娠除包括宫外孕，如输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠之外，还包括宫颈妊娠、间质部妊娠及子宫残角妊娠，因此其含义更广泛。异位妊娠最常见的部位为输卵管妊娠，约占90%~95%，故本文以此为例叙述。输卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔内出监，发病急，病情重，处理不当即可危及生命，是妇产科常见急腹症之一。 中医文献中没有相当于本病的病名，其症状的描述记载于“少腹瘀血”、“妊娠腹痛”、“胎漏”、“胎动不安”及“癜痕”等病证中。 【病因病机】 1. 瘀血内阻 情志内伤，气郁而致血瘀，或经期、产后余血未尽之时，邪毒内侵，以致胞脉不畅，孕卵阻隔，不能运达胞宫，或伤损脉络，血溢成瘀，瘀积成癜。 2.气脱血崩 素体脾肾气虚，或房劳伤肾，劳倦伤脾，气虚运达无力，致使孕卵迟滞于胞宫之外，瘀阻冲任，损伤脉络，络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 有停经史及早孕反应，但也有约20%患者无停经史。 未破裂时腹痛不明显，有时出现一侧下腹疼痛。破裂时突然一侧下腹撕裂样剧痛，阴道少量出血，深褐色，或排出蜕膜管型。 可出现短暂的晕厥与休克，休克程度与腹腔内出血速度及量成正比，与阴道出血量无关。 二、证候诊断要点 本病可呈现实证和虚实夹杂两种证候。实证为血瘀证，包括输卵管妊娠未破损期和已破损期的包块型;虚实夹杂证包括输卵管妊娠已破损的休克型和不稳定型。 1.实证 输卵管妊娠尚未破损，于停经后有早孕反应，或一侧下腹隐痛，妇检可触及一侧附件有软性包块，压痛，妊娠试验为阳性，脉弦滑。或输卵管妊娠破损后形成包块，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。 2.虚实夹杂证 输卵管妊娠破损后引起大量内出血，出现休克征象。突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。或输卵管妊娠破损后不久，病情不稳定。腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块，兼有阴道少量出血，血压平稳，脉细缓。 三、鉴别诊断要点 胎漏、胎动不安两者都有停经后阴道出血或腹痛，有妊娠反应，妊娠试验阳性。但一妊娠在宫外，一妊娠在宫内，妇科检查和 B 超检查可以鉴别。 四、相关检查 1. 妇检 阴道后穹隆饱满，触痛;宫颈摇举痛;子宫稍大而软，内出血多时，子宫有飘浮感，一侧附件可触及边界不清的肿块，触痛明显。陈旧性宫外孕时，肿块边界较清楚，且不易与子宫分开。 2.腹检 下腹部压痛及反跳痛，患侧明显。叩诊有移动性浊音。 3.妊娠试验 阳性。 4.B超 提示宫腔空虚，孕囊及胎心搏动位于宫外。 5.后穹隆穿刺 可出不凝固血液。 【急救处理】 一 、常规处理 1.输卵管妊娠流产或破裂内出血休克时，患者需绝对卧床，尽量减少改变体位和增加腹压的因素，禁止灌肠和不必要的妇科检查。专人护理，严密观察病人的脉搏、血压、腹痛及血红蛋白等变化，以明确腹腔内是否仍在出血，并且应在有条件输血、输液及手术的条件下进行治疗。不稳定型有再次出血的可能，因此也要随时做好抢救休克和手术的准备。 2.掌握手术指征，确定是否为非手术疗法适应证。 3.积极杀死胚胎是非手术治疗的关键。B超、妊娠试验监测胚胎是否存活，杀胚是否成功，防止再次破裂出血，或继发腹腔妊娠。 4.维持水及电解质平衡;保持大便通畅，防止因大便燥结而引起病情加重。 二、辨证救治 1.实证 输卵管妊娠尚未破损，患者于停经后有早孕反应，或一侧下腹隐痛，妇检可触及一侧附件有软性包块，压痛，妊娠试验为阳性，脉弦滑。或输卵管妊娠破损后形成包块，腹痛逐渐减轻，可有下腹坠胀或便意感，阴道出血逐渐停止，脉细涩。 【证机概要】血瘀气滞，胞脉不畅，孕卵阻隔，不能运达胞宫。或脉络破损，血溢成瘀，瘀积成癜。 【治法】活血化瘀，消癜杀胚。 【处理】 (1)方药:宫外孕Ⅱ号方为代表方，药用丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术等。 加减法:为增加杀胚作用，可加全蝎、蜈蚣;包块型因破血消癜药使用过久正气受伤者，可加党参、黄芪等。 (2)药桂枝茯苓胶囊活血化瘀，缓消癜块，用于包块型。口服，每次3粒，每日3 次，经期停服，3个月为一疗程。 天花粉蛋白注射液:未破损时用于杀胚。患者应无药物过敏史、过敏性疾病、急性炎症或高热等、用药前应常规检查血、尿、便、出凝血时间、胸透、肝肾功能、心电图等。先作皮试，阴性者可肌注0.2ml 的试探量，注射后半小时测血压，2 小时内无头晕头痛、胸闷气急、恶心呕吐、面色苍白、皮疹、同时体温、血压及脉搏均无异常者，可用天花粉结晶5mg，以生理盐水2ml 溶解后肌注。用药后即服强的松，每日3 次，每次 5mg，共服3天，以减轻副作用。卧床24~48 小时，严密观察体温、脉搏、呼吸、血压，记录自觉症状。 (3)其他疗法 外敷:为加快陈旧性宫外孕包块的吸收，可辅以消癜散外敷:千年健、追地风、花椒、羌活、独活、血竭、乳香、没药各60g，川断、五加皮、白芷、桑寄生、赤芍、归尾各120g，艾叶500g，透骨草250g。上药为末，每250g为1份，纱布包，蒸15分钟，趁热外敷，每日1~2次，10天为一疗程。 保留灌肠:适用于包块型。丹参、赤芍、香附各12g，三棱、莪术、皂刺各15g，败酱草30，浓煎取汁100ml，保留灌肠，每日1次，经期停用。 2.虚实夹杂证 输卵管妊娠破损后引起大量内出血，出现休克征象。突发下腹剧痛，面色苍白，四肢厥冷，冷汗淋漓，恶心呕吐，血压下降或不稳定，有时烦躁不安，脉微欲绝或细数无力。或输卵管妊娠破损后不久，病情不稳定。腹痛拒按，腹部有压痛及反跳痛，但逐渐减轻，可触及界线不清的包块，兼有阴道少量出血，血压平稳，脉细缓。 【证机概要】孕卵停滞于胞宫之外，胀破脉络，络伤内崩，阴血暴亡，气随血脱。 【治法】益气固脱，活血祛瘀。 【处理】 (1)方药:宫外孕1号方为代表方，药用丹参、赤芍、桃仁等。 加减法:休克型加用生脉散;四肢厥冷者，酌加附子回阳救逆;大汗淋漓不止者，酌加山茱英敛汗涩精气;内出血未止者，酌加三七化瘀止血;兼腑实证时加积实、厚朴;不稳定型加党参、黄芪、当归。服、本及动用 (2)成药;生脉饮10ml，每日3次，口服。人参注射液2~4ml，肌肉注射，或加人葡萄糖注射液中静脉注射或静脉滴注，每日1~2次。生脉注射液;2-4m肌肉注射，每日1-2次，或10~20m加人50%葡萄糖注射液中静脉推注，或10-20m加入10%葡萄糖注射液250~500ml静脉滴注。参附注射液50100m加人 5%葡萄糖注射液或生理盐水 500m静脉滴注。 (3)其他疗法:休克昏厥时，急刺人中、合谷、足三里、百会。 【综合诊疗】 异位妊娠是妇产科常见急腹症，如输卵管妊娠破裂，可发生内出血、休克，抢救不及时可危及生命。过去西医采用手术治疗，自从中医药介人之后，经过多年临床实践，总结出一整套中西医结合非手术治疗宫外孕疗法，从而改变了本病必须手术治疗的状况，为治疗宫外孕开创了一个崭新的局面。 非手术疗法治疗宫外孕，关键在于及时有效地杀胚，除了中药制剂天花粉外，西药如米非司酮、氨甲蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-FU)等，亦可用于杀胚。输卵管妊娠破裂内出血休克时，必须采用中西医结合方法全力抢救。陈旧性宫外孕的包块，用中药内服、外敷、保留灌肠的综合疗法有明显优势。 【预防与调护】 1.输卵管妊娠的发生与输卵管炎性病变有密切的关系，因此本病的预防重在积极治疗和预防输卵管炎症，减少宫腔手术，控制上行感染。对盆腔感染、盆腔肿瘤、盆腔子宫内膜异位症等疾病，应及时彻底地给予治疗。 2.妊娠后尽早明确孕卵位置以避免误诊。对育龄妇女经期推迟伴不规则阴道出血者， B超提示附件包块者，要高度警觉，动态观察，以防发展成危重病证。 3.确诊本病之后，应保持情绪镇定，未破裂前要适当限制活动，谨慎进行治疗观察，密切关注胚胎情况，掌握手术指征。一旦破裂，应绝对卧床，专人护理，减少体位改变，不增加腹压，及时治疗，输血、给氧、抗休克。 4.输卵管绝育术及再通术均应严格按照手术程序进行，避免通而不畅或卵子已受精而后结扎。 5.正确掌握放环适应证和禁忌证，尽量避免带环受孕。 |
