第五节 妇人腹痛 妇人不在行经、妊娠及产后期间发生小腹疼痛，甚则痛连腰骶者，称妇女腹痛，亦称“妇人腹中痛”。 西医学中的急性盆腔炎等引起的腹痛，可参照本病进行辨证救治。 【病因病机】 1.湿热瘀结 经期产后余血未尽，摄生不慎，湿热邪毒乘虚侵袭，与血搏结，客于胞宫，瘀阻冲任，留滞胞脉，正邪交争。 2.邪毒内陷 经行产后体弱胞虚，感染湿热毒邪，客于胞中，损伤冲任，以致正不胜邪，邪毒内陷，阴竭而阳微。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.生育年龄妇女，多有经期不洁性交史，或产褥感染、流产、宫腔手术史，或放置宫内节育器。 2.下腹疼痛，发热或高热，带下量多，黄色脓样，臭秽，或伴尿频急痛，里急后重等症。 二、证候诊断要点 (一)实证 1.感染邪毒型 高热恶寒，或发热数日不退，下腹疼痛较剧，带下量多，色黄臭秽。阴中灼痛，口咽干燥，尿黄便结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。 2.湿热瘀结型 小腹疼痛拒按，灼热，或有积块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多，黄稠臭秽，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。 (二)虚实夹杂证 面色灰暗，四肢厥冷，烦躁汗出，腹痛拒按，带下量多，黄稠臭秽，或见神志昏糊，活红或淡，苔少，脉细微弱。新风政高酱、风器、花部微 三、鉴别诊断要点 1.宫外孕 宫外孕多有停经史，突然少腹撕裂样剧痛，自一侧向全腹扩散，多有休克。 后穹隆穿刺可抽出不凝血液。妊娠试验阳性。B超提示一侧附件低回声区，其内有妊娠囊。 2.肠痈 痈是持续性腹痛，从上腹部开始，经脐周转至右下腹。体温升高，盆腔检查无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛。白细胞计数增高。B 超提示子宫附件区无异常图像。 正菜 四、相关检查 1.妇科检查 阴道黏膜及宫颈充血，脓样分泌物多，宫颈举触痛，子宫略大，有压痛，双侧附件增厚，有压痛，或可触及包块。伴腹膜炎时，可有下腹肌紧张，压痛及反跳痛，肠鸣音减弱或消失。 2.实验室检查 生殖器官炎症病变，血常检查可见白细胞升高及核左移现象，感染严重时白细胞中有中毒颗粒。 3.其他检查 B超显示盆腔内有大量炎性渗出或有炎症包块形成。脓毒血症时血培养可发现致病菌。子宫腔棉拭子标本细菌培养可找到致病菌。后穹隆穿刺可抽出脓液。 【急救处理】 一、常规处理 1.卧床休息，取半卧位，以利于子宫腔分泌物引流而使炎症局限。尽量避免不必要的妇科检查，以免感染炎症扩散。 2.高热时可采用物理降温。同时增加营养，补充热量及水分，输液，纠正电解质及酸碱失衡。 3.在急性盆腔炎引起感染性休克的危急阶段，必须立即进行抢救。 二、辨证救治 (一)实证 1.感染邪毒型 高热恶寒，或发热数日不退，下腹疼痛较剧，带下量多，色黄臭秽，阴中灼痛，口咽干燥，尿黄便结，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数。 【证机概要】邪毒人侵下焦，正邪交争。 【治法】清热解毒，利湿化瘀。 【处理】 (1)方药:银翘红酱解毒汤为代表方，药用金银花、连翘、红藤、败酱草、丹皮、生山栀、赤芍、桃仁、苡仁、延胡索、川楝子等。 加减法:高热恶寒者，加荆芥、防风、薄荷疏风清热;大便溏薄热臭，加葛根、黄芩、黄连清热解毒;大便秘结者，加生大黄泻热通便;带下臭秽者，加鱼腥草、黄柏清热利湿;热毒炽盛加紫花地丁、蒲公英、黄连、鸭跖草、白花蛇舌草。 (2)中成药:妇科千金片:清热解毒，强腰通络，补血益气，用于感染邪毒腹痛。口服，每次6片，每日3 次。金刚藤胶囊:清热解毒，消肿散结，用于感染邪毒妇人腹痛。口服，每次4 粒，每日3次，2周为一疗程。妇乐冲剂:清热凉血，消肿止痛，用于感染邪毒妇人腹痛。口服，每次10g，每日3次，2周为一疗程。双黄连粉针剂:3g加 5%葡萄糖注射液500ml静滴，每日次,5~7天为一疗程。穿心莲注射液:2ml，肌注，每日2 次。复方紫花地丁注射液;2ml，肌肉注射，每日1~2次。清开灵注射液:40ml加人5%葡萄糖注射液250~500ml静脉滴注，每日1~2 次。 (3)其他疗法 针灸:取血海、三阴交、曲池、阴陵泉、足三里，均行泻法。 外敷:金黄膏外敷下腹部，每日1次。或用新鲜蒲公英300g，捣烂如泥，加白酒调匀，外敷下腹部。或用四黄散(大黄、黄芩、黄柏、黄连)40~60g，蜂蜜水调成糊状，趁热敷于下腹部，每日1次，7天为一疗程。 保留灌肠;红藤、败酱草、黄柏、蒲公英、金银花、白花蛇舌草，浓煎，保留灌肠，每日1 次，经期停用。 2.湿热瘀结型 小腹疼痛拒按，灼热，或有积块，伴腰骶胀痛，低热起伏，带下量多，黄稠臭秽，小便短黄，舌红，苔黄腻，脉弦滑数。 【证机概要】湿热之邪与血搏结，瘀阻冲任。 【治法】清热除湿，化瘀止痛。 【处理】 (1)方药:清热调血汤为代表方，药用当归、川芎、白芍、生地、黄连、香附、桃仁、红花、莪术、延胡索、丹皮、败酱草、薏苡仁、土茯苓等。 加减法:肝胆湿热下注，加龙胆草、栀子、黄芩;下腹痛甚者，加制乳香、制没药、川楝子、木香、红藤行气止痛;腹胀，加柴胡、枳实疏肝行气;盆腔有包块者，加生蒲黄、五灵脂、皂角刺;带下黄稠量多，加黄柏、椿根皮清热利湿。 若热结瘀甚者，症见高热不退，神昏谵语，腹痛拒按，宜泻热化瘀散结，可用桃核承气汤加金银花、白花蛇舌草等。 (2)中成药:妇炎康复片:清热利湿，化瘀止痛，用于湿热瘀结妇人腹痛。口服，每次5片，每日3次，2周为一疗程。金鸡冲剂:每次1包，每日2次，冲服。鱼腥草注射液:2~4ml，肌肉注射，每日3~4次。 (3)其他疗法 针灸:次髎、中极、合谷、曲池、行间、曲泉等交替使用，用泻法，每日1次。 外敷:消化膏(血竭、乳香、没药、桃仁、冰片等)温化后敷贴。下腹痛为主者，贴归来、水道穴，两侧交替使用;腰骶坠痛为主者，贴命门、肾俞、气海俞、阳关穴;炎性包块者，用大膏药贴敷于局部皮肤上。 保留灌肠:复方红藤汤(红藤、败酱草、蒲公英、丹参、金银花、连翘、鸭跖草、紫花地丁)浓煎，保留灌肠，每日1次，10日为一疗程，连用23 个疗程。经期停用。 肛门塞药:野菊花栓1粒，每晚睡前塞入肛门内约7~8cm处，10 日为一疗程，可连用3~4 个疗程。盆炎清栓:清热消炎，主治盆腔炎。患者取侧卧位，将药栓塞人肛门，宜于睡前或大便后使用为佳。每次1粒，每日1次。一疗程12~15 粒。 (二)虚实夹杂证 面色晦暗，四肢厥冷，烦躁汗出，腹痛拒按，带下量多，黄稠臭秽，或见神志昏糊，舌红或淡，苔少，脉细微弱。 【证机概要】邪毒内陷，正不胜邪，阴竭阳微。 【治法】回阳救逆，扶正托毒。 【处理】 (1)方药:薏苡附子败酱散合参附汤为代表方，药用薏苡仁、附子、败酱草、人参、附子等。 加减法:大便溏泄者，加炮姜、炒白术温阳健脾;舌苔黄腻，脉数者，加服安宫牛黄丸以清热解毒，安神。 (2)参液50100ml加入 5% 葡萄糖注射液或生理盐水 500ml静脉滴注，用于正不胜邪，阳气衰竭者。醒脑静注射液2~4支加人 25%葡萄糖注射液 40ml静脉推注，或1支，肌注，每日2~3次，用于神志昏蒙者。 (3)其他疗法 针灸:针刺水道、归来、气海，用中强刺激。 外敷；用肉桂、木香、干姜、赤白芍、苏叶、艾叶各15g，共研为末，倒在五层纱布垫上，置于腹痛处，将姜酊倒人药中，以不外流为度，外盖塑料薄膜，用热水袋外敷。 离子导人:白花蛇舌草、丹参、败酱草、蒲公英、乳香、没药、桂枝、川椒等煎液，离子导人。 【综合诊疗】 急性盆腔炎因病情严重，如不及时有效地治疗可发展为弥漫性腹膜炎、败血症及感染性休克，后果十分严重。因此，急性期多采用中西医结合治疗。西药采用有效足量的抗生素以控制感染，一般根据药敏试验结果选用敏感药物，无此条件者或药敏结果尚无结果时，可用青霉素静脉滴注，或选用广谱抗生素。厌氧菌感染时可用灭滴灵静滴。用药剂量要足，治疗彻底，症状消失后仍应继续用药2周以上，避免病情迁延转为慢性。严重感染患者，应在应用广谱抗生素的同时，加用肾上腺皮质激素。 通过腹腔镜可在急性盆腔炎早期阶段了解病变范围和程度，检出病原体，选择抗菌药物，并且可在镜下进行必需的手术治疗。 形成盆腔脓肿后可在超声引导下经阴道后穹隆穿刺抽脓，注人抗生素溶液，并放置引流条以利引流。若盆腔脓肿穿孔者，应立即剖腹探查，清除脓液，尽可能切除脓肿，同时注意纠正休克及电解质紊乱。 本病可转为慢性盆腔炎，此阶段用中药治疗有优势，可采用辨证与辨病相结合的方法，重视综合疗法，在口服中药的同时，配合中药保留灌肠、外敷、超短波、药物离子导人、针灸、按摩、蜡疗等，根据病情，选择最佳方案，以取得最好的临床疗效。 【预防与调护】 1.注意摄生养护，经期、产后禁止房事，防止外邪乘虚内侵。 2.积极治疗产前慢性疾病或全身感染性疾病，分娩或宫腔操作须严格无菌，并进行预防性治疗。 3.产后恶露未净时，宜半卧位，利于恶露排出。保持外阴清洁，防止感染。 |
