第二节急惊风 急惊风是由多种原因引起的临床以全身或局部肌肉抽搐为主要表现，常伴有神志不清的病证。惊风是儿科常见的急危重症，被古人列为儿科四大要证之一，来势凶猛，病情危急。凡起病急暴，属阳属实者，统称急惊风。《幼科释迷·惊风》言:“小儿之病，最重惟惊”。 惊风病名始见于北宋《太平圣惠方》，该书第八十五卷载有治小儿急、慢惊方。钱乙《小儿药证直诀·脉证治法》指出急惊的病位在心肝，提出“急惊合凉泻”的治疗原则。 急惊风多发生于5 岁以下儿童，其中因外感高热引起的惊厥在5 岁以下儿童中发病率约为2%~3%。小儿急惊风中30%因感冒高热所致。本病发病率高，四季皆有。 惊风是一种症状，往往发生于许多疾病的过程中。西医学的高热惊厥、急性中毒性脑病、各种颅内感染引起的抽风可参照急惊风辨证施治。 【病因病机】 小儿乃纯阳之体，肝常有余，患病后易从阳化热，热极生风;或真阴不足，柔不济刚，致引动肝风，气机逆乱，发为急惊风。急惊风的病因与外感时邪，痰热积滞，暴受惊恐有关。 1.感受时邪 包括六淫之邪和疫疠之气，尤以风、暑、疫邪为主。小儿肌肤薄弱，卫外不固，邪袭肌表，易于传变，由表入里，由卫转气，郁而化热生风;或受暑邪，化火最速，内陷厥阴，引动肝风;若受疫疠之气，则起病急骤，邪热内闭，引动肝风则抽搐，闭塞清窍则神昏，甚至出现内闭外脱。 2.痰热积滞 饮食不节，宿食积滞，生痰化热，痹阻气机，致痰湿肝火交壅，上蒙心包，引动肝风;或食人不洁之品，湿热疫毒蕴结肠腑，内陷心肝，扰乱神明，致高热昏厥，抽风不止。 3.暴受惊恐 小儿神气怯弱，元气未充，乍见异物，乍闻异声，或不慎跌仆，暴受惊恐，气血逆乱，伤神失志，轻者神智不宁，惊惕不安，重者心神失主，痰涎上壅，引动肝风，发为惊厥。 总之，急惊风的病变性质属热、属实、属阳，热、痰、风、惊四者是病理演变的表现。其病变部位主要在心肝。其转归若津液来复，则渐趋恢复，若亡阴脱液，则病情危重。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1. 突然发病，5岁以下幼儿多见。 2. 有感受时邪，或接触疫疠之邪，或暴受惊恐史。 3.以四肢抽搐，颈项强直，角弓反张，高热，甚者神志昏迷为主要临床表现。 二、证候诊断要点 1.实证 发热或壮热不退，突然神志昏迷，惊厥抽搐，或复抽搐，狂躁不安，喉间痰多，呼吸不利，或见大便黏腻或夹脓血，苔薄黄，脉浮数，或舌红苔黄厚，脉洪数。 2.虚证 常有惊吓史，发热或不发热，面色乍青乍赤，神志不宁，惊跳惊叫，或抽搐，脉乱不齐。 三、鉴别诊断要点 1.痫证 是一种发作性神志异常病证，其特点是发作时突然昏仆，不省人事，四肢抽搐，须臾自止，神志如常，且反复发作，不伴发热，有家族史，脑电图有异常癫痫波。 2.脐风 脐风多出现在生后4~7天，临床以唇青口撮，牙关紧闭，苦笑面容，四肢抽搐，角弓反张为主症。根据病史、发病年龄、典型症状不难鉴别。 3.厥证 厥证是因阴阳失调，气机逆乱而引起的以突然昏倒，不省人事，四肢逆冷为主要表现的一种病证，其鉴别点在于厥证无肢体抽搐或强直。 4.慢惊风 慢惊风是与急惊风相对而言，起病缓慢，病程较长，多不伴有发热，抽搐症状相对较轻，有时仅见手足蠕动，其性属虚、属寒、属阴。 四、相关检查 血、尿、便常规检查。血白细胞增高、核左移，提示细菌性感染。嗜酸性粒细胞增多，应考虑脑寄生虫病。原始幼稚细胞增多，提示中枢神经白血病的可能性。发现大量嗜碱性点彩红细胞，提示铅中毒脑病之可能。夏秋季应冷盐水灌肠取便查常规。血生化检查电解质、肝肾功能。必要时做脑脊液检查。X线头颅摄片、脑电图、脑 CT等亦可选用。 【急救处理】 一、常规处理 1.加强护理，将惊风患儿平放床上，取头侧位，保持安静，减少刺激。 2.保持呼吸道通畅，必要时抽吸咽部分泌物。息部师的询 3.有紫绀者予以吸氧，窒息时施行人工呼吸。 4.控制体温，应用药物降温或物理降温。 5.注意心功能，必要时给强心剂。 6.维持营养及体液平衡。 7.对持续惊厥者，为避免发生脑水肿，输人的液量和钠量不宜过多，总液量控制在每天60~80ml/kg。 9.密切观察病情变化，特别是颅内压增高等神经系统变化。 总之，急惊风的急症处理目的是防止惊厥性脑损伤，减少后遗症，解除长时间惊厥引起的颅内高压及代谢性和生理性紊乱。 二、辨证救治 (一) 实证 1.外感惊风 骤发高热，头痛，鼻塞流涕，咳嗽，咽赤，突然神昏抽搐，舌红，苔薄黄，脉浮数。 【证机概要】时邪袭表，郁而化热，热极生风。 【治法】疏风清热，息风镇惊。水新本的 【处理】 (1)方药:银翘散加减，药用银花、连翘、淡竹叶、牛蒡子、薄荷、芦根、钩藤、蝉蜕、僵蚕、羚羊角等。 加减法:高热不退者，加石膏、知母清热泻火;咽赤红肿者，加玄参、板蓝根、蚤休清热解毒利咽;咳嗽明显者，加杏仁、贝母清热止咳。夹湿者，加藿香、佩兰、薏苡仁、茯苓清热利湿;纳呆、腹泻者，加焦神曲、焦山楂健脾化湿。 盛夏之时，暑热惊风，应清暑透表，发汗定惊，方用新加香薷饮加减，此证治疗的关键在于发汗，《素问·生气通天论》曰:“体若燔炭，汗出而散”，汗出热退身凉，则惊定搐平。 (2)中成药:牛黄抱龙丸:清热镇惊。蜜丸，每次1丸;片剂，每次2片，周岁以内小儿酌减，均每日1~2次口服。清热镇惊散:清热解痉，镇惊息风。口服，每次1g，每日2次，周岁以内小儿酌减。小儿回春丹:息风镇惊，化痰开窍。水丸，1~2岁每次2粒，3~4岁每次3粒，10岁以上每次5粒，每日1-3次，口服，大蜜丸，每次1丸，每日2次。口服，周岁以内小儿酌减。清开灵注射液:清热解毒，化痰通络，醒神开窍。每次10~20ml，以10%葡萄糖注射液 250ml 稀释，静脉滴注;肌肉注射，每次1~2ml。 (3)其他疗法:针刺取人中、合谷、涌泉，行捻转泻法，强刺激，人中穴向上斜刺，用雀啄法。高热加曲池、大椎，或十宣放血。 2.投毒惊风 壮热不退，烦躁口渴，四肢厥冷，突然两目上窜，肢体抽搐，神昏谵语，舌红，苔黄腻，脉细数。 【证机概要】邪毒炽盛，内陷厥阴，引动肝风。 【治法】清热平肝，息风止惊。 【处理】 (1)方药:羚角钩藤汤合清瘟败毒饮加减，药用羚羊角、钩藤、菊花、生地、白芍、贝母、生石膏、黄连、水牛角、玄参、丹皮等。 加减法:痰盛者，加菖蒲、天竺黄、胆南星化痰开窍;大便秘结者，加大黄通腑泄热，釜底抽薪;抽搐频繁者，加石决明、全蝎、地龙息风止惊。 08-(03 湿热疫毒惊风，兼见呕吐腹痛，或便下脓血，治宜清热解毒，化湿息风，方用黄连解毒汤合白头翁汤加减。 (2)中成药:安宫牛黄丸;清热解毒，化痰开窍，镇惊安神。每次1/2~1丸，每日1~2次，口服或鼻饲。牛黄清热散:清热化痰，镇惊定搐。每次0.2g，每日2次，口服或鼻饲，周岁以内小儿酌减。万氏牛黄清心丸:清热解毒，镇惊安神。口服，蜜丸，每次1/2-1丸;浓缩丸，每次1~2 丸;片剂，每次1~3片。均每日2~3 次。小儿牛黄清心散;清热化痰，镇惊止痉。口服，周岁以内每次1/2袋,1~3 岁每次1袋,3 岁以上酌增。清开灵注射液，用法同外感惊风。醒脑静注射液，肌肉注射，每次1~2ml，每日1-2次;静脉滴注，每次5~10ml，以5%或 10% 葡萄糖注射液稀释后滴注。 (3)其他疗法:针刺法同外感惊风。 (二)虚证 面色时青时白，惊惕不安，夜卧不宁，甚而惊厥，偶有发热，大便色青，舌淡红，苔薄白，脉数不整。 【证机概要】暴受惊恐，气机逆乱，神明受扰，肝风内动。 【治法】镇惊安神，益气健脾。 【处理】 (1)方药:远志丸加减。药用远志、石菖蒲、茯神、茯苓、龙齿、人参、蝉蜕、琥珀(冲服)等。 加减法;抽搐较频者，加止痉散息风止痉;呕吐较重者，加竹茹、半夏降逆止呕;平时胆虚易惊，加用镇惊丸。 (2)中成药:珀抱龙丸;镇惊安神。每次1丸，每日2次，口服;婴儿一次1/3 九化服。牛黄镇惊丸:镇惊安神，祛风豁痰。水蜜丸，每次1g;小蜜丸，每次1.5g;大蜜丸每次1丸，每日1~3次，口服。3 岁以内小儿酌减。 (3)其他疗法:取人中、合谷、内关、印堂、神门、四神聪、百会，施捻转泻法，留针 20 分钟。也可用验方:僵蚕7 个，全蝎3个，朱砂0.3g，共研末，母乳汁调服。 【综合诊疗】 急惊风相当于现代医学的惊厥，其病理基础是中枢神经系统或全身性疾病使脑细胞功能紊乱引起部分神经元突然异常放电，是小儿时期常见的中枢神经系统器质或功能异常的紧急症状，需及时正确处理。一般的治疗原则是:维持生命功能，药物控制惊厥发作，寻找并治疗引起惊厥的病因，预防以后惊厥复发。抗惊厥常选用苯巴比妥钠，每次6~10mg/kg或每次150mg/m，必要时过4小时可重复，极量不超过每次0.2g，肌注或缓慢静注;安定，每次0.3~0.5mg/kg，肌注或静注;10%水合氯醛，每次50mg/kg口服或保留灌肠。抗脑水肿，20%甘露醇每次051g/kg静注，必要时6~8小时可重复。 急惊风起病较急，病程短，多为阳盛之证，其病多由外感时邪引发，其病理机转为“热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊”。痰、热、风、惊相互影响，互为因果，其证属实，病变脏腑在心肝。急惊风迁延失治可演变为慢惊风、慢脾风。 急惊风虽来势急，临证急则治标的同时不要忽略辨病、辨证，待惊风缓解即做相应的理化检查，辨明何病，以保证后续治疗的准确性。中医辨证当首辨实证与虚证，再辨病因是外感风邪还是感受暑邪、温热疫邪、湿热疫毒，或由惊吓而致，临证应分辨痰、热、风、惊孰轻孰重。一般来说，急惊风轻证发作次数较少(仅1次)，持续时间较短(5分钟以内)，发作后无神志、感觉、运动障碍。若发作次数较多(2次以上)，或反复发作，伴有高热，或抽搐时间较长，或发作后神志不清，感觉、运动障碍甚至有偏瘫者是为重证。 急惊风的治疗原则是针对痰、热、风、惊而立以清热、豁痰、息风、镇惊之基本法则。然急惊之痰有痰火和痰浊之别，热有表热和里热之不同，风有外风和内风之差异，惊有虚实之分，因此豁痰有芳香开窍、甘寒清心的区别，清热有透表解毒、苦寒泻热的差异，治风有疏风和息风的不同，镇惊有平肝镇惊和滋水涵木的分别。在急惊风的治疗中既要顾及安神镇惊的作用，又不可忽视全身症状，辨证施治。若病情危重应采取中西医结合方法积极抢救。 【预防与调护】 一、预防 1.有高热惊厥病史儿，外感发热时，应注意控制体温，同时在清热解表剂中加羚羊角、钩藤等。 2.患儿高热不退，药物降温效果不佳时，应配合物理降温，应用酒精浴、温水浴或冰枕、冰帽、冰袋降温，以防抽搐。日致加你新中，经我一茹然想不 3.积极治疗原发病。 二、护理 1.抽搐发作时，切勿强制按压，以防骨折。 查创关辟三 2.将患儿平放，头侧位，并用纱布包裹压舌板，放于上下齿之间，以防咬伤舌体。 3.保持呼吸道通畅，痰涎壅盛者，随时吸痰，同时注意给氧。 4.保持室内安静，避免良刺激。 5.随时观察患儿生命体征，防止突变。 |
