第三节 重症肺炎喘嗽 肺炎喘嗽是小儿时期常见的肺系疾病之一。重症肺炎喘嗽又被称之为肺炎喘嗽变证，在病程中突然出现面色苍白或青紫，呼吸浅促，甚而神昏抽搐，是肺炎喘嗽的急危重症，发病较急，来势凶猛，迅速出现心阳虚衰、内陷厥阴证候，常可危及患儿生命。本病四季皆有，而以冬春两季尤为多见，好发于婴幼儿，年龄越小发病率越高，病情越重。 西医学的重症肺炎及重症肺炎常见的合并症心力衰竭、呼吸衰竭、中毒性脑病等可参照本节辨证施治。 【病因病机】 肺炎喘嗽的外因责之于感受风邪，内因责之于小儿肺脏娇嫩，形气未充。主要病机是外邪袭肺而致肺气闭塞，病理产物是痰热。其病位虽在肺，但与他脏互有关联，特别是肺炎喘嗽之重症的病理演变可累及脾、心、肝。若热邪炽盛，热从火化，内陷厥阴，则出现邪热内迫肝经，内陷心包之实证。若正不胜邪，肺气闭塞，则心血瘀阻，心失所养，心气不足，而致心阳虚衰之虚证。同时心阳不振则血脉不得温运，亦会加重血瘀和肺气闭塞，病理上的恶性循环最终会导致阳气暴脱。水元 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.有肺炎喘嗽原发病。 2.突然出现烦躁不宁，面色苍白，口唇、青紫发绀，呼吸困难，肢冷，或高热，头痛呕吐，口噤项强，四肢抽动，神昏谵语，脉数。 3.心率突然超过 180 次/分钟，呼吸突然加快，超过60 次/分钟。肝脏迅速增大。 二、证候诊断要点 1.实证 壮热，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，二目上视，舌红苔黄腻，脉细数。 2.虚证 突然面色苍白，口唇、肢端青紫发绀，呼吸困难加重，四肢厥冷，烦躁不安，右肋下积块增大，舌淡紫，苔薄白，脉微弱疾数。 三、相关检查 1.胸部X线检查，心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增加，肺门阴影增宽。 2.心电图，对心衰诊断帮助不大，可见到非特异性 ST-T改变和 P波增高。 3.血气分析及电解质测定，了解呼衰程度和电解质紊乱情况。 【急救处理】 一、常规处理 1. 休息，镇静。休息可减轻心脏负担，是极重要的治疗措施，应采取各种办法避免烦躁哭闹，解除紧张心情。 2. 少量多次给予易于消化和富有营养的食物。 3.对气急和有青紫者应及时吸氧。 4. 积极治原发疗病，去除诱因。 二、辨证救治 1.实证 壮热，神昏谵语，四肢抽动，口噤项强，二目上视，舌红，苔黄腻，脉细数，或指纹青紫，可达命关，或透关射甲。 【证机概要】邪热炽盛，内陷厥阴，引动肝风。 【治法】清心开窍，平肝息风。 【处理】 (1)方药:羚角钩藤汤加减。药用羚羊角、生地、白芍、钩藤、菊花、川贝母、鲜竹茹、知母、石膏。 加减法:昏迷痰多者加郁金、胆南星、天竺黄化痰开窍;高热神昏者加牛黄清心丸、紫雪丹清热开窍。 (2)中成药:安宫牛黄丸:清热解毒，化痰开窍，镇惊安神。每次1/2~1丸，每日1~2次，口服或鼻饲。牛黄清心丸:清心化痰，镇惊祛风。每服1.5g，每日1~2次，口服。清开灵注射液:清热解毒，化痰通络，醒神开窍。静脉滴注，每次10~20ml，以10%葡萄糖注射液 200ml稀释，肌肉注射每次1~2m。醒脑静注射液:清热解毒，化痰开窍。肌肉注射，每次1~2ml，每日1~2次;静脉滴注，每次4~6m，以5%或 10%葡萄糖注射液稀释后滴注。 (3)其他疗法:针刺疗法同急惊风。 2.虚证 突然面色苍白，呼吸困难加重，口唇紫绀，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不宁，右肋下积块增大，舌质紫暗，脉微弱疾数，或指纹紫暗，可透关射甲。 【证机概要】肺气痹阻，心血瘀滞，而致心阳不振，心阳虚衰。 【治法】温补心阳，救逆固脱。 【处理】 (1)方药:参附龙牡救逆汤加减。药用人参、附子、干姜、炙甘草、五味子、龙骨、牡蛎。 加减法:口唇青紫发绀，胁下积块增大者，加当归、红花、丹参活血化瘀;气阴两竭者加生脉散益气养阴。 (2)中成药:参附注射液:益气固脱。肌肉注射，每次1~2ml，每日1次;静脉滴注，每次5~20ml，以5%葡萄糖注射液250ml稀释后滴注。参麦注射液:益气固脱生脉。肌肉注射，每次1~2ml，每日1 次;静脉滴注，每次5~20ml，以5%葡萄糖注射液 200ml稀释。丹参注射液:活血化瘀通络。肌注，每次1~2ml，每日1次;静脉滴注，每次5~10ml，以5%葡萄糖注射液100~250ml 稀释，每日1 次。 (3)其他疗法;针刺内关、神门、间使、巨阙。隔姜灸人中、百会、神阙、气海。 【综合诊疗】 重症肺炎喘嗽相当于现代医学的重症肺炎，即肺炎患儿出现合并症，病情重，变化快，常常危及患儿生命。在我国小儿肺炎是威胁儿童健康的严重疾病，无论是发病率还是病死率均居首位。中医治疗小儿肺炎喘嗽具有一定的优势，尤其是病毒性肺炎，经用中医辨证治疗后，可降低病死率，缩短病程，提高疗效。 小儿为稚阴稚阳之体，容易发病，传变快。若先天禀赋不足或感邪较重，则肺炎喘嗽病情加重，出现心血瘀阻，心阳不振，心阳虚衰和邪陷厥阴，引动肝风之严重变证。一旦出现变证则病情危急，需要中西医结合抢救治疗。出现急性心衰参照心衰抢救方案治疗，强心、利尿及应用血管活性药。强心;毒毛旋花子苷 K，每次0.007~0.01mg/kg，加人10%葡萄糖注射液10~20ml 中缓慢静注，必要时6~8 小时可重复使用。毛花苷 C(西地兰)，首次给饱和量的1/2，余量分2次，每隔4~6小时给药1次，加人 10%葡萄糖注射液 10 ~20ml中缓慢静注。并配合活血化瘀、益气固脱的中药针剂或汤剂治疗，尤其是顽固性心衰效果更好。出现呼吸衰竭，采用气管插管与机械通气治疗，目的是改善呼吸功能，维持血气正常。中医中药对呼吸衰竭的治疗有一定的疗效，其作用除兴奋呼吸中枢外，更多的是通过改善全身状态协助西药发挥效应。如气道大量分泌物阻塞时，用豁痰开窍中药可使通气功能障碍得到改善。针灸疗法、穴位注射有兴奋呼吸中枢的作用，使呼吸肌运动加强，增加通气量，改善呼吸功能。并发中毒性脑病，应积极对症处理。抗惊厥常用苯巴比妥钠，每次6~10mg/ kg或 150mg/m，必要时过4 小时可重复，极量不超过每次 0.2g，肌注;安定，每次 0.3~0.5mg/kg，肌注或静注;10%水合氯醛，每次 50mg/kg 口服或保留灌肠。抗脑水肿，20%甘露醇0.5~1g/kg静注，6~8小时1次，重症可合用利尿剂、糖皮质激素等。肺炎喘嗽变证救治成功后，继续辨证治疗原发病肺炎喘嗽。 【预防与调护】 1.提倡户外活动，增加小儿抗病能力。 2.保持室内清洁，空气流通。 3.密切注意体温、呼吸、神情、气色变化。 |
