第四节 疫毒痢 疫毒痢是痢疾中的一种严重类型。临床表现为突发高热，反复惊厥，神志昏迷，并可迅速出现内闭外脱危象。疫毒痢起病急骤，变化快，病情凶险，故古人又称其为“暴痢”、“热毒痢”、“疫痢”等。中医对痢疾的认识较早，《内经》、《金匮要略》均有记载，晋代《肘后备急方》将小儿痢疾称为“脏毒”，属“天行诸痢”，已认识到痢疾的传染性。本病以夏秋季节多见，好发于210岁的儿童。西医学的中毒性痢疾可参照本节辨证施治。 【病因病机】 疫毒痢的病因为外感时邪疫毒，内伤饮食。小儿“脾常不足"，易为病邪所伤。染有疫毒的不洁之物由口人腹，蕴伏肠胃，邪毒积滞肠胃，毒聚肠中，凝滞津液，蒸腐气血，而致发病。小儿发病，传变快，病后“易虚易实”。若邪从热化，热盛化火，内迫厥阴，则出现邪实内闭之实证。若正不敌邪，则出现内闭外脱之虚证。病位在肠胃，可累及心肝。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.发于夏秋季节，多有接触史或不洁饮食史。都去由合面班雕教黄商动() 2.发病急剧，突然高热，烦躁或谵妄，反复惊厥，神志昏迷，甚至面色青灰，冷汗淋漓，四肢厥冷，呼吸不均。 3.多数患儿发病前可无痢疾症状，病程中大便夹有脓血，或盐水灌肠见脓血便。 二、证候诊断要点 1.实证 突然发病，壮热不已，烦躁，继之神昏抽搐，舌质绛红，舌苔多黄厚，脉弦数。 2.虚证 高热、神昏、抽搐的同时，突然出现面色苍白或青灰，汗出肢冷、皮肤花纹，呼吸微弱，脉细弱无力。进3资教动洲部鱼神辞类资咨 三、鉴别诊断要点 小儿暑温:亦多见于夏季，季节性严格(7~9月)，发热高峰不在第一天，惊厥多见于病程2-5天，冷盐水灌肠大便正常，脑脊液异常。 四、相关检查 1.血尿、便常规检查。病初无便可用凉开水或冷盐水灌肠，取其排泄液的沉淀物做显微镜检查，可见大量黏液及成堆或多数的脓细胞或红细胞。 2.粪便或肛拭子细菌培养致病菌阳性。 3. 血清学检查，痢疾杆菌快速免疫检查可助诊断。 【急救处理】 一、常规处理 1.对发病急剧、病情严重的疫毒痢，必须分秒必争，全力以赴进行抢救。 2.高热、超高热:积极降温，可用药物和物理降温，参见“小儿外感高热”节。 3.惊厥:控制惊厥，立即针刺，先人中、涌泉，再内关、风池，中强刺激为宜。 二、辨证救治 1.实证 突然高热，恶心呕吐，烦躁谵妄，继之神志昏迷，反复抽搐，或痢下脓血，或未见下痢，肛诊或盐水灌肠可见脓血便，舌质绛红，舌苔多黄厚，脉弦数。 【证机概要】湿热疫毒壅结肠腑，内迫营血，直犯神明。 此时因邪毒蕴结于里而无下痢见症时，更要审慎识别，此乃疫毒无外泄之机而内炽于里导致的高热、神昏、抽搐。 【治法】清热解毒，化湿息风。 【处理】 (1)方药:黄连解毒汤合白头翁汤加减。药用黄连、黄芩、黄柏、白头翁、栀子、秦皮、丹皮、木香等。 加减:反复抽搐者，加钩藤、全蝎、僵蚕、蜈蚣平肝镇痉息风。 (2)中成药:安宫牛黄丸:清热解毒，化痰开窍，镇惊安神。每次1/2~1丸，每日1~2次，口服或鼻饲。清开灵注射液:清热解毒，化痰通络，醒神开窍。静脉滴注，每次10~20ml，以10%葡萄糖注射液250ml稀释;肌肉注射，每次1~2ml，每日1次。双黄连注射液:清热解毒。每次60mg/kg用5%葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，每日1次。 此证多见于毒热炽盛、体质较强的患儿，故出现实证、闭证，用药可稍猛，邪去一分，即能保存正气一分，否则药轻病重，邪毒鸱张，反致正不敌邪而致由闭及脱。 2.虚证 突然出现面色苍白或青灰，四肢厥冷，或见汗出不温，脉细数无力，皮肤见有花纹，严重者口吐咖啡样物，目光无神，呼吸浅促，甚而神志不清，昏迷。 【证机概要】正不敌邪，正气内溃，内闭外脱。 【治法】扶正固脱，潜阳息风。 【处理】 (1)方药:参附龙牡救逆汤加减。药用人参、附子、龙骨、牡蛎。 加减:呼吸浅促不匀，加五味子、山萸肉固纳肾气;口唇紫绀，皮肤花纹瘀斑，加桃红四物汤活血化瘀。 (2)中成药:参附注射液:益气固脱。肌肉注射，每次1~2ml，每日1次;静脉滴注，每次5~20ml，以5%葡萄糖注射液250ml稀释后滴注。参麦注射液:益气固脱生脉。肌肉注射，每次1~2m，每日1次;静脉滴注，每次5~20ml，以5%葡萄糖注射液250ml稀释。 【综合诊疗】 疫毒痢是痢疾中的一种严重类型，即中毒型痢疾，发病急，变化快，往往不见里急后重及便下脓血症状，就迅即出现高热，抽风，昏迷，出现内闭外脱危象，病死率高，多在发病后1~2天内危及生命，因此必须全力以赴，争分夺秒进行抢救。在抢救过程中要在病情变化的不同阶段，针对主要症状采取综合措施，并对整个治疗过程中可能出现的病情变化进行充分估计，准备好相应的治疗措施。虽然中毒型痢疾的发病机理还不十分清楚，但因痢疾杆菌内毒素所致的感染性休克和颅内压增高症状很明显，因此抢救重点应放在这两个方面。 对高热、惊厥，尚无呼吸、循环衰竭者，应早期应用解除微血管痉挛药，并应用抗生素及对症处理。对高热、惊厥并有重症休克者，应采用解除微血管痉挛药，同时先快速补充液体，改善微循环，改善人体酸碱平衡。对过高热，反复惊厥，有呼吸、循环衰竭者应立即采取人工冬眠疗法，同时应用解除微血管痉挛药等药物。在治疗过程中，西药在控制惊厥，降温，降颅内压，防治呼吸、循环衰竭方面有肯定的疗效，而在不同时期配合相应的中药，能起到协同退热、止痉、改善微循环障碍、改善心肺功能的作用。 【预防与调护】 一、预防 1.注意饮食卫生，培养儿童饭前便后洗手，不饮生水，不吃不洁或变质食物。 2.早期发现、诊断、隔离及治疗病人及带菌者。 3.患儿食具要煮沸消毒15 分钟，粪便要用 1%漂白粉消毒，尿布和衬裤也要煮过或用开水浸泡后再洗。 二、调护 1.密切注意病情变化，如面色、呼吸、血压、瞳孔等。 2.持室安静，病室宜阴凉通风。 3.饮食宜清淡易消化 |
