第五节 重症泄泻 泄泻是婴幼儿最常见的脾胃系统病证。重症泄泻是泄泻的变证，亦称暴泻，是由脾胃功能失调，导致大便稀薄，暴注下迫，便下如水，耗气伤阴，出现伤阴伤阳或阴阳俱伤的危候，甚则导致慢脾风。过去本病是婴幼儿时期发病率极高的疾病，也是婴儿死亡的重要原因之一。近30 年来发病率和病死率已明显降低，但仍是婴幼儿时期的常见病和死亡原因。本病一年四季均可发生，尤以秋冬季节多见，发病年龄以2 岁以内婴幼儿居多，年龄愈小发病率愈高。西医学的婴幼儿腹泻重型可参照本节辨证救治。 【病因病机】 小儿泄泻的病因以外感时邪、内伤饮食多见。其病变在脾胃，与脾胃虚弱有关。小儿脏腑娇嫩，易为邪侵，夏秋季的暑与湿，冬春季的风与寒，均可使脾受邪困，运化失健，升降失职，清浊不分，合污而下则致泻。其中因湿热所致最易引起暴泻，是为实证。由于小儿稚阳未充，稚阴未长，患泄泻后较成人更易于损阴伤阳发生变证、虚证。暴泻无度，久泻不止，则阴液耗损，阴津受劫;阴为阳之守，阴液耗伤，阳气亦脱，甚则产生阴阳两伤的危侯。若久泻暴泻伤脾，土虚而木乘，肝木无制，虚风内动，则出现慢惊风。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.有乳食不节、饮食不洁或感受时邪病史。 2.暴泻暴吐，腹泻每日十至数十次，大便呈蛋花汤样或水样，可有少量黏液。精神萎靡，烦渴尿少，皮肤干瘪，囟门凹陷，目眶下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长，腹胀等。 二、证候诊断要点 1.实证 大便水样或蛋花汤样，泻下急迫，日十至数十次，气味秽臭，烦躁，口渴引饮，发热或不发热，尿短少，苔黄腻。 2.虚证 泻下无度，精神萎靡，烦渴尿少，甚至无尿，皮肤干瘪，囟门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长，腹胀，舌红少津，苔少或无苔，脉细数或沉细欲绝。 三、鉴别诊断要点 1.痢疾 亦有大便次数增多，便稀，但同时出现里急后重，高热，惊厥，便下脓血，大便培养有痢疾杆菌生长。 2.婴儿出血性肠炎 亦有腹泻不止，腹胀，发热，呕吐频繁，但有典型的暗红色果酱样大便，可鉴别。 四、相关检查 血、尿、便常规检查。大便镜检可有脂肪球或少量红细胞、白细胞。 大便病原体检查可有致病性大肠杆菌生长，或分离出轮状病毒等病原体。 还可检查血清钠、钾、氯、钙、镁，血气分析，二氧化碳结合 【急救处理】 一、常规处理 1.减食或禁食 6~8 小时，给胃肠道以适当休息。禁食或减食期间应静脉输液。 2. 纠正水与电解质紊乱。 3.加强护理，防止并发症。 二、辨证救治 (一)实证 泻下急迫，大便水样或蛋花汤样，日十至数十次，气味秽臭，烦躁，口渴引饮，发热或不发热，泛恶，尿短少，肛周红赤，苔黄腻。 【证机概要】湿热蕴结脾胃，下注大肠，传化失职。地。 【治法】清热利湿。 清热利湿为基本治法，须分清湿热之偏盛。若热重于湿者，治宜苦寒清肠，佐以分利湿邪;湿重于热者，宜芳香利湿为主，并重在分利水湿，即“治湿不利小便非其治也”。 【处理】 (1)方药:葛根黄芩黄连汤为代表方，药用葛根、黄芩、黄连、滑石等。加减法:湿重于热者，可用藿香正气散加减;烦躁、呕吐加玉枢丹。 (2)药:葛根芩连微丸:解表，清热，解毒。每次1~2g，每日3 次，口服。红灵丹:辟瘟解毒。每次0.3g，每日1~2次，口服。 (3)其他疗法:取足三里、中脘、天枢、脾俞穴针刺，用泻法，每日1次。(二)虚证 1.伤阴 泻下无度，质稀如水，精神萎靡，或烦躁不安，口渴尿少，甚至无尿，皮肤干瘪，卤门凹陷，目珠下陷，啼哭无泪，口唇樱红，呼吸深长，腹胀，舌红少津，苔少或无苔，脉细数或沉细欲绝。 【证机概要】暴泻不止，阴津受劫，津伤液脱。 【治法】酸甘敛阴。 【处理】 (1)方药:连梅汤加减，药用黄连、生地、麦冬、阿胶、乌梅、白芍、甘草等。 (2)成药:参麦注射液:益气固脱生脉。肌肉注射，每次12ml，每日1次;静脉滴注，每次5~20ml，以5%葡萄糖注射液 250ml 稀释。 2.伤阳 暴泻不止，便稀如水，面色苍白，神疲气弱，表情淡漠，四肢默冷，冷汗自出，舌淡苔白，脉沉微。 【证机概要】气随液脱，阳气外脱。 【治法】温阳救逆。 【处理】 (1)方药；参附龙牡汤加减，药用人参、附子、龙骨、牡蛎等。 加减法:暴泻、久泻阴阳俱伤，改用参附龙牡汤合生脉散，回阳固阴;若脾败木乘，虚风内动，出现惊厥抽搐，加白芍、钩藤、僵蚕息风止痉，或参照慢惊风治疗;腹胀明显用香砂养胃丸加减，宜加附子、肉桂、炮姜、沉香等，腹部敷贴臭阿魏膏。 (2)中成药：参附注射液:益气固脱，肌肉注射，每次1~2ml，每日1次;静脉滴注，每次 5 ~20ml，以5% 葡萄糖注射液 250ml 稀释后滴注。 (3)其他疗法:针刺穴位同前，用补法。 【综合诊疗】 重症泄泻是泄泻病程中的变证，相当于西医学婴幼儿腹泻中的重型。重型腹泻是导致婴儿死亡的主要原因，必须采取积极有效的抢救措施，挽救患儿生命。小儿具有“稚阴稚阳。的生理特点和“发病容易，传变迅速”、“易寒易热，易虚易实”的病理特点，加之泄泻极易损伤气液，尤其是实证的湿热泻，很快出现伤阴、伤阳和阴阳俱伤之变，朝实暮虚，朝轻暮重的变化十分明显，故必须重视阴液的消长和阳气的存亡的变化。阴阳互根，阴竭者，阳随之脱，阳衰者，阴随之亡，因此气阴两伤，阴液将竭，阳气欲亡是其主要的病理机转。治疗时要注意阴阳之偏伤情况，而侧重扶阳或护阴。暴泻无度或久泻不止，脾土受伤，肝木无制，脾虚肝旺可致慢惊风，可参照惊风论治，或在方中加人息风止痉药。” 现代医学认为，婴幼儿腹泻是由多因素引起的以腹泻为主的疾病，病因有感染因素和非感染因素，感染又分肠道内和肠道外感染。肠道内感染有病毒，主要是轮状病毒，细菌主要是致病性大肠杆菌、产毒性大肠杆菌、侵袭性大肠杆菌、出血性大肠杆菌等。重型腹泻多由肠道内感染所致，临床除腹泻及胃肠道症状外，同时有脱水、代谢性酸中毒和电解质紊乱。重症泄泻治疗的关键是纠正脱水和电解质紊乱，调整饮食和加强护理。纠正脱水，治疗第一个24小时的补液量应包括累积损失量、继续丢失量和生理需要量，依脱水程度确定补液总量，轻度脱水120~150ml/kg，中度脱水150~180ml/kg，重度脱水180~200ml/kg，脱水纠正后，每日只需补充继续损失和生理需要量100~120ml/kg。根据脱水性质，决定补液种类。等渗性脱水，宜用1:1液(1/2张力电解质液);低渗性脱水，宜用2:1液(2/3张力电解质液);高渗性脱水，宜用1:1~1:2液(1/3张力电解质液)。补液宜先浓后淡，先快后慢。扩容阶段，等渗和低渗透性脱水用2:1液，高渗性脱水用3:4:2液，按20ml/kg 在30~60分钟内输人，以恢复循环量，然后将余液在24 小时内输完(高渗性脱水在 48 小时输完)。一般速度每小时8~10ml/kg，高渗性脱水按5~8ml/kg。见尿补钾。待脱水纠正后，继续中医辨证治疗原发病。 【预防与调护】 一、预防 1. 加强卫生宣传，对水源和食品严格管理。 2. 提倡母乳喂养，避免在夏季断乳，添加辅食应采取逐渐过渡的方式。 3.培养儿童卫生习惯，饭前便后洗手，做好食品、食具、尿布、便器、玩具和设备的日常消毒。 4.感染性腹泻易引起流行，在新生儿室、托幼机构及医院中应注意消毒隔离，发现腹泻患儿和带菌者要隔离治疗，粪便应消毒处理。内网 二、护理 1.注意呕吐、排便和排尿情况，掌握静脉补液的速度。那网外是他梁该 2.加强咽部护理，防止呕吐物误吸。 3.勤换尿布，大便后冲洗臀部，以预防上行性泌尿道感染、尿布疹和臀部感染。 |
