第二节急性心腹痛 急性心腹痛是外科常见之急腹症之一，是胃疡的严重并发症。本病好发于青壮年，男多于女，每逢秋冬或冬春季节交替时高发。病位在胃。平素脾胃虚寒，腹痛有时，复因寒温不适，情志不遂诱发本病。中医学记载散在于胃脘痛、厥心痛、厥逆、脏结之论述中。《素问·至真要大论》载:“厥心痛，汗发呕吐，饮食不下”。又如《灵枢·癫狂》载:“厥逆为病也，足暴清，胸若将裂，肠若将以刀切之，烦膜而不能食，脉大小皆涩。”是对此病证和脉的描述。 西医的胃及十二指肠溃疡急性穿孔可参照本病辨证救治。 【病因病机】 脾胃宿疾，复感外邪是其因;肝气横逆，中焦不运，是其机;气血骤闭是其果。患者素体脾胃虚弱，肝胃不和，积为宿疾，腹痛有时。复因饮食不节，劳倦内伤，寒温不适，致脾胃功能紊乱，引发宿积，或因肝失条达，横逆犯胃，以致中焦气机逆乱，气血骤闭而发本病。若正盛邪实，正邪相争，则见腹痛、发热等实热之证，若正虚邪陷，则可见气脱之证，病情笃危。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.突发上腹部(心窝处)剧烈疼痛，状如刀割，迅速向全腹蔓延，伴面白唇青，胸闷气促，或蜷曲而卧，辗转反侧，烦躁不安，冷汗淋漓，四肢厥冷，恶心呕吐，不能进食，小便短涩，大便秘结。早期舌暗苔白，身无热，晚期邪人化热而舌淡，苔腻或黄腻。 2.全腹痛，拒按，手不得近，腹皮紧，拘挛如板状，腹内静而无声，脉弦紧或弦细微数。 3.患者素有宿疾，胃脘时痛，发作有时，泛酸，嘈杂。发病前数日多有胃脘痛或心窝处痛，食欲不振等。每因情志不舒、劳倦内伤、饮食不节、寒温不适而诱发。 二、证候诊断要点 1.气机骤闭期(穿孔期) 自腹痛发作开始1天之内。证见:突发腹痛，腹壁拘挛如板状，手不得近，辗转不安，或屈膝蜷卧，面色苍白，四肢逆冷，身无大热，舌暗苔薄，脉弦紧或细数，甚或脉微欲绝。 2.邪毒蕴热(闭孔期) 发病后3~5天。证见:上腹疼痛逐渐减轻，但仍有上腹痛及右下腹痛，口干渴，纳差无力，面红身热，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 3.正复邪退期(恢复期) 本期腹痛基本消失，但仍有胃脘部隐痛，发作有时，泛酸纳差，舌淡苔薄，脉沉少力。 三、鉴别诊断要点 1.肠痈 典型症状是转移性右下腹痛，疼痛在右下腹痛时，上腹疼痛消失，一般无全腹痛，但是当肠痈破溃后也可有全腹疼痛，但无严重的腹皮紧，拘急如木板状的体征。 2.急性脾心痛 可有严重的上腹、左上腹或全腹痛，疼痛逐渐加重，且以左上腹及左侧腹为主。血、尿淀粉酶增高，是该病的诊断依据。 3.急性胆胀 此病多为右上腹及右季肋部疼痛，但有时与十二指肠穿孔相混淆。该病发作时白细胞常明显升高，多有高热，腹痛范围较局限。B 超对该病具有诊断价值。 四、相关检查 1.体格检查时可见肝浊音界缩小或消失。 2.X线征:立位腹平片膈下可见游离气体。 3.腹腔穿刺，可吸出含有消化液的游离液体，有时可有食物残渣。 【急救处理】 一、常规处理 该病发病急，变化快，病情危重，由于疼痛刺激、邪毒内侵可迅速出现厥逆或脱证，需紧急处理。由于该病素有宿疾，在急救的同时治疗宿疾。 1.胃肠减压 胃压是治疗该病的必要的手段之一，可减少胃内容进入腹腔，减轻腹腔内感染，使胃处于空虚状态，促进穿孔闭合。 2.禁食由于穿孔，胃内容物进入腹腔，会加重腹腔内感染，故病人在穿孔闭合前不能进食。 3.全胃肠外营养 由于病人不能经胃进食，需要由静脉补充营养，一般需要3~5天。 4.半坐位 半坐位病人发病后的体位，可缓解疼痛，并将感染局限在下腹部。 5.清热解毒 清开灵60m加5% 葡萄糖生理盐水 500ml 内静脉滴注，每日1 次。 6.治疗宿疾 使用治疗胃疡的药物静脉给药或直肠给药。非,客食新盟手 二、辨证救治 1.气机骤闭期(穿孔期) 突发腹痛，腹壁拘挛如板状，手不得近，辗转不安，或屈膝蜷卧，面色苍白，四肢逆 【证机概要】正盛邪实，正邪交争，气血骤闭。 冷、身无大 【治法】行气开闭，缓急止痛。有厥逆与虚脱者宜回阳救逆，益气固脱。寰娜毕了 【处理】,刘皮容虽 (1)方药:大柴胡汤为代表方，保留灌肠，每日2~3 次，药用柴胡、黄芩、枳壳、白芍、生大黄。 加减法:痛甚加延胡索、川楝;瘀重加桃仁、蒲黄;腹胀者加莱菔子、槟榔、芒硝。(2)针灸:足三里、中脘、天枢、梁门、内关、梁丘、大肠俞、胃俞。若有厥逆或虚脱者加关元、气海以回阳救逆，益气固脱;腹胀重者，加刺支沟、丰隆以理气消胀，泄热通便。提插或捻转，用泻法，留针20~30 分钟，每4~6 小时一次。 也可用电针治疗。主穴;中院、天枢、梁门;辅穴:足三里、内关。高频、强刺激，每次20 分钟，每4小时一次。 (3)其他疗法:单味大黄末水调后保留灌肠，每4小时一次。 2.邪毒蕴热期(闭孔期) 上腹疼痛逐渐减轻，但仍有上腹痛及右下腹痛，口干渴，纳差无力，面红身热，小便短赤，大便秘结，舌质红，苔黄腻，脉滑数。 【证机概要】正虚邪实，蕴久化热。 【治法】清热解毒，通里泄热。 【处理】 方药:大柴胡汤合凉膈散为代表方，药用大黄、芒硝、甘草、栀子、薄荷、黄芩、连翘。水煎，每日1~2 剂，口服或保留灌肠。 3.正复邪退期 本期经前两期治疗后，穿孔已闭，毒邪已清，胃肠功能基本恢复，表现出穿孔前之慢性胃疡之证，治疗参照胃疡。 【综合诊疗】 本病为胃、十二指肠溃疡的严重并发症之一，病情急，变化快。发病早期即可出现休克，治疗不当可导致病员病情恶化，甚至死亡。治疗上要严格掌握非手术疗法与手术治疗的适应证。 一、治疗中观察指标 1.腹痛 在非手疗8~12 小时内腹痛程度减轻，范围缩小，腹肌紧张消失或局限于上腹部为有效，可继续非手术治疗。 2.肠鸣音恢复情况 在非手治疗12 小时后肠鸣音逐渐恢复为有效，可继续非手术治疗。 3.生命体征情况 非手术治疗期间体温无显著升高，呼吸、循环指标平稳，无休克症状，为有效，可继续非手术治疗。 二、非手术治疗的适应证 1.空腹穿孔，病人全身情况良好者。 2.平素体质较好，年轻，溃疡病史较短，病情较轻，或虽病史长，但发作不频繁，无溃疡病的其他并发症者。 3.穿孔后就诊时腹膜炎已有局限趋势者。 4.腹腔穿刺检查，腹腔内渗出或漏出不多者。 在非手术治疗中，着重观察腹膜炎局限程度，肠鸣音恢复情况。肠鸣音恢复越早，证明治疗越有效。在治疗上针灸治疗要及时，因其可促进穿孔闭合，促进肠蠕动恢复。通里攻下宜早不宜迟，现代医学认为，在肠道失去功能时，它即成为体内未经引流的脓肿，是最大的细菌池。通里攻下，通腑泄热，可恢复胃肠功能，减少肠道细菌数量，防止肠道菌群异位。 三、手术治疗的适应证 1.饱腹穿孔。 2.溃疡病有并发症者，如幽门梗阻、出血、溃疡恶变和再穿孔等。 3.年龄大或体质较差者。 4.溃疡病史长且发作频繁者。 5.虽空腹穿孔。但腹腔感染严重者;如腹腔穿刺检查吸出大量消化液或有食物残渣者;腹部X线检查，腹腔内有大量游离气体者。 6.有休克症状或有休克趋势者。 7.经非手术治疗12 小时后症状无缓解，且有加重趋势者。 【预防与调护】 1.对于溃疡病要注重系统内科治疗，保持饮食有节，寒温适宜，切忌暴饮暴食，妄动肝火，劳作无度。 2.对于穿孔期的患者必须密切注意病情变化，监测生命体征，防止出现休克。 3.保持胃肠减压通畅是治疗本病的重要环节，注意记录胃肠减压吸出物的性状及数量。 4.闭孔期胃管注人中药或口服中药后，必须注意有无腹痛加重症状，如出现应 即停止经胃人药，改为直肠给药。 |
