第三节 肠结 肠结是外科急诊常见的死亡率较高的急腹症之一，因其表现不同，又称之为关格、腹痛、腹胀。病位在大、小肠。临床表现为腹痛时作时止，腹胀如鼓，恶心，呕吐，大便不通，排气停止，即痛、吐、胀、闭四大临床症状。中医学认为，小肠与大肠皆属六腑，六腑者以通为用，传化物而不藏，故“泻而不藏”，“实而不能满”，以通降为顺，因滞塞为病。凡导致肠腑气机壅滞者皆可诱发此病。 西医的急性肠梗阻可参照本病辨证救治。 【病因病机】 气滞、血瘀、寒凝、热结、湿阻、食积、虫团客于肠间，清浊相混，糟粕内停是其因;腑气不降，气机失调，塞遏上逆是其机;腑气不通，发为便闭是其果。六腑者，以通为用，以降为顺，泻而不藏。凡因气滞、血瘀、寒凝、热结、湿阻、食积、虫团痞结肠间。而致肠腑气机不利，腑气不降，壅塞不通。气机逆乱则痛;腑气不降，上逆为呕;清浊相混，糟粕内停则胀，壅塞不通则发便闭。甚则化热灼伤肠络，或肠络瘀阻而发厥、脱之证。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.望诊、问诊 突发腹痛，早期时痛时止，痛无定处，或似有定处，晚期可痛无休止，固定不移，腹中如窜气或如奔豚状，恶心，呕吐，无矢气，腹胀如鼓，便闭，舌质或淡或暗或有瘀斑，苔或薄或腻或腐或燥或无苔，皆因病因不同、病程长短而异。 2.切诊、闻诊 腹痛发作时，腹部无局限性压痛或散在压痛，早期无腹皮紧，晚期可有腹痛拒按，皮紧如木。早期脉为弦紧、沉弦或弦细，迁延日久可有弦滑、滑数或细数。闻诊可有腹中雷鸣或水行肠间之声。 二、证候诊断要点 本病病因复杂，分型繁多，但无论哪种致病因素诱发本病，早期都表现为肠腑气机壅滞，传导失司。如处理不当或迁延日久，最终可造成肠腑血瘀内停，肠络受损，肠管坏死而危及生命。因此在临床急诊工作中关键在于辨别该病有无肠腑血瘀内停，肠络受损之证候，即辨别是气机壅滞性肠结还是脉络瘀阻性肠结。 1.气机壅滞腹痛时作时止，痛无定处，腹皮不紧，恶心呕吐，呕吐发生或早或晚，腹胀或轻或重，腹中转气或雷鸣或辘辘有声，无矢气，便闭，腹中无痞块，体外无狐疝，身无热，舌淡苔白，脉弦紧。 2.脉络瘀阻发病突然，腹痛拒按，痛无休止，痛位不移，腹皮紧，手不可近，恶心呕吐，腹胀如鼓，腹中转气停止，由如雷鸣变为寂静无声，无矢气，便闭，便下恶血或鲜血，腹中或有痞块或有肠型，身热或厥逆，舌红有瘀斑，苔黄腻或燥，或舌光无苔。 三、鉴别诊断要点 1.急性脾心痛 腹痛多在上腹部、左上腹部，痛无休止，严重者也可有全腹痛，但是腹中无转气雷鸣，血、尿淀粉酶升高。 2.石淋 腹痛呈刀割样，时作时止，并向会阴部放射，可有恶心、呕吐，痛处可有叩击痛，可有血尿。 四、相关检查 1.X线检查立位腹平片可见肠内气液平面或胀气肠绊，对肠结有诊断价值。 2.实验室检查气机壅滞性肠结，一般外周血白细胞无增高，有脉络瘀阻时可有白细胞增高。由于脱水伤津可有血浓缩现象，红细胞比容、尿素氮及尿比重升高。 【急救处理】 一、常规处理 1.胃肠减压 在于减轻腹胀，降低肠腔压力，便于肠管休息，促进肠管恢复;也可经胃管给药;并防止呕吐，预防吸入性肺炎。 2.全静脉内营养 以补充热量，纠正水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调。 二、辨证救治 1.1.气机壅滞型 腹痛时作时止，痛无定处，腹皮不紧，恶心呕吐，呕吐发生或早或晚，腹胀或轻或重，腹中转气或雷鸣或辘辘有声，无矢气，便闭，腹中无痞块，体外无狐疝，身无热，舌淡苔白，脉弦紧。 【证机概要】邪留肠间，腑气不通，传导失司。 【治法】行气导滞，通里攻下。 【处理】 (1)方药:承气汤为代表方，药用大黄、枳实、厚朴等。 加减法:气滞者加木香、炒莱菔子;寒凝者加生巴豆、干姜、附子;热结者加赤芍;湿阻者加甘遂、牛膝;因食积者加焦三仙、鸡内金、炒莱菔子、槟榔;虫团者加乌梅、细辛、川椒、黄连。 用法:水煎200ml，胃管注人后闭管30~60 分钟，或直肠保留灌汤，每日2剂。肠结之病使用中药汤剂必须浓煎，量少，胃管注人时必须吸尽胃内残留胃液，便于中药吸收。 (2)中成药:双黄连粉针300~400mg加人5%葡萄糖注射液500ml 中静脉滴注。 (3)针灸 ①体针:足三里、大横、大肠俞、内关、气海。因寒凝者加关元、中脘;因热结者加曲池、支沟;因水湿者加阴陵泉;因食积者加梁门、内庭;因虫积者加阳陵泉、四缝。除内庭、四缝穴外均直刺，提插或捻转，用泻法。内庭、四缝沿皮刺。留针30分钟，每4~6小时一次 ②电针:取天枢、足三里穴。腹穴接阴极，下肢穴接阳极，中频刺激，留针20~30分钟。 ③耳针:取交感、大肠、小肠穴，耳穴埋针固定，或用王不留行子固定在穴位上，间断指压。 (4)其他疗法 ①颠簸疗法:病人取膝胸位，医生双人治疗时分立于病人两侧，两人将双手置于病人脐水平，将病人托起，以双膝离床为度，迅速落下，反复进行多次，逐渐加大幅度，颠簸后左右晃动病人腹部，再重复以上治疗，每次5~10 分钟。单人治疗时，医生站在病人身后，双手从背后置于病人脐水平，进行上述操作。 ②按摩疗法:病人仰卧于治疗床上，术者以双手置于病人腹部，按摩病人腹部四周，手法要轻柔，以病人能耐受为度，反复进行。每次5~10 分钟，间隔1 小时重复一次。 ③总攻治疗:总攻疗法是将几种治疗措施在一定的时间内联合应用，使其产生协同作用，发挥最大的治疗作用。本法只适用于本型，脉络瘀阻型禁止使用。当第一次总攻失败后，应分析原因，修正方案，经3~4小时后再进行第二次。中病即止。如三次总攻无效，应停止使用。不同原因的肠结，可选用不同的总攻方案，具体方法如表2、3、4。
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