四、其他科室质量管理 （一）手术治疗管理 1.实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，建立定期手术医师资格和能力评价与再授权的机制。 2.实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术方案并记录在病历中。 3.患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4.医院有重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。 5.手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。 6.手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断；手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 7.有质量与安全管理小组，定期分析影响围手术期质量与安全管理因素,有“非计划再次手术”与“手术并发症”
等医院管理评价指标，实施管理与评价，改进手术质量与安全。 （二）麻醉治疗管理 1.有麻醉医师资格分级授权管理制度与规范及定期能力评价与再授权的机制，麻醉人员配备合理。 2.实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。 3.履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。 4.执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。 5.有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 6.建立术后镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。 7.建立麻醉科与手术科室和输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应症，合理、安全输血。 8.定期分析麻醉管理评价指标，开展麻醉质量评价，确保患者麻醉安全。 （三）感染性疾病管理 1.执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 2.感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。 3.根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 4.开展对传染病的监测和报告工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 5.定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。 （四）输血管理与持续改进 1.落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定输血管理制度，并进行培训。 2.设立输血科（或血库），具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 3.加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、合理、科学用血。 4.开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 5.开展血液全程管理，落实临床用血申请、申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 6.落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 （五）医院感染管理 1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 2.开展医院感染防控知识的培训与教育。 3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。 5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。 6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。 8.医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
五、住院诊疗管理 （一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。 （二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。 （三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。 （四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。 （五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。 六、病历（案）质量管理 （一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。 （二）按规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。 （五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。
第四章 药事管理 一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章 护理质量管理 一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。 二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。 三、根据《分级护理》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。 四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。 五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。
第六章 医院管理 一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。 二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。 三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗、科研和服务需要。 四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。 五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。 六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。
第三部分
党的建设
第一章 加强党的领导 一、健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实“一岗双责”要求。 二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。 三、坚持党管干部、党管人才的原则。 四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。 五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。
第二章 加强基层党的建设 一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。 二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。 三、加强对党员的教育、管理、监督和服务，提高党员素质。
第三章 反腐倡廉建设 一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。 二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。 三、加强对廉政自律各项制度执行情况的监督。 |
