第五节 毒蛇咬伤 毒蛇咬伤是指被毒蛇咬伤后，蛇毒侵人机体引起的一种急危重症。全世界每年约有50万人死于毒蛇咬伤。该病初起在肌肤，但可迅速侵袭神明、营血、脏腑，造成严重的全身症状，甚至死亡。中医学认为蛇毒分为风毒、火毒、风火毒三类，蛇毒侵人人体后，可表现为风毒内侵、火毒内淫、风火毒伤等一系列的伤神、动血和脏腑功能失调的严重证候。西医的毒蛇咬伤也可参照本节治疗。 【病因病机】 毒蛇咬人，蛇毒经毒牙注人体内，或蚀肌肤，或循经人络，上蒙清窍，内陷营血。蛇毒乃为风、火二毒，风毒者，易伤经络，善行数变，传变最速，伤经络则肌肤麻木不仁，或抽搐痉挛;上蒙清窍，可见视物不清，神志昏愦;引动肝风，而见烦躁不安。火毒者，易人营血，则见耗血动血;火为热邪，蚀肤烂肌，甚者蒙闭心神，心气虚脱。风火毒者，易风火相扇，邪毒鸱张，伤阴耗血，上蒙清窍兼而有之。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.有明确的蛇咬伤史。局部可见2或4处大而深的毒牙痕迹，伤口或麻木或痛如刀割，周围红肿，或有瘀斑及水疱，伤肢肿胀。周身不适，头晕，嗜睡，或烦躁不安，神志昏愦，抽搐，面色苍白，瞳仁或大或小，口唇、爪甲青紫，呼吸表浅，吞咽困难，流涎，复视，恶心呕吐，血尿血便，或尿闭，舌红绛，苔黄腻或黄燥。 2. 局部麻木不仁或灼热，虚里动不应手，身热，汗出肢冷，脉浮数或脉微欲绝，乍数乍迟，乍大乍小。 二、证候诊断要点 1.风毒证 局部不红不肿，疼痛轻微，不出血，咬伤3小时后可出现感觉麻木，眼睑下垂，视物不清，重听，语言謇涩，口角流涎，呼吸急促或麻痹，甚则神志昏愦，厥脱，舌红苔薄白。早期脉浮弦，晚期脉细数。 2.火毒证 伤口剧烈疼痛，出血，可有血疱及瘀斑，伤肢肿胀明显，心悸头晕，烦躁不安，鼻衄，肌衄，血尿，血便，舌质红绛，苔黄燥，脉洪数或滑数，晚期细数或结代。 3.风火毒证 兼上述两证的两临表现。 三、鉴别诊断要点 无毒蛇咬伤:无毒蛇咬伤后，牙痕呈细而密的齿痕，咬伤后全身症状轻或无全身症状。 【急救处理】 一、常规处理 毒蛇咬伤，病情危重，有的患者可短时间内死亡，急救时应争分夺秒。 1.及早阻止毒邪内政 由于于毒蛇咬伤后，蛇毒在3~5分钟内即可内攻入血，故应及早采取有效措施，阻止或延缓蛇毒进入血液。 (1)缚扎:在咬伤后就地取材，早期缚扎，目的在于阻止蛇毒吸收，超过12 小时者不宜使用。方法:在咬伤部位的近心端5~10cm缚扎，松紧适度，不可阻断动脉，造成肢体坏死;绑后，每20分钟松绑一次，每次1~2分钟。一般在伤口经排毒处理或口服蛇药后方可松绑。 (2热寒之，蛇毒属风属火，遇寒则凝，内攻减慢。方法是将患肢放人4℃~7℃(不可低于4℃，以防冻伤)的冷水中浸泡，3~4 小时后改用冰袋冷敷，一般维持24~36 小时。 (3)伤肢休息:伤后伤肢剧烈运动，可加速毒邪内攻，故伤后切忌奔跑，只宜缓行，或伤肢制动后放低运送。 2.排毒 (1)扩创:常规消毒后，伤口上作一1.5cm大小的“+”或“”切口，深达皮下，然后从四周向伤口中心挤压，使毒血排出。 (2)吸吮:最好用拔火罐的方法或吸奶器将伤口内的毒液吸出。在没有条件的情况下也可用口吸出，每吸一次要用1:5000 的高锰酸钾溶液漱口。如吸吮者口腔黏膜有破损时不可用此法，以防止吸吮者中毒。 (3)浸泡冲洗法:用1:5000 的高锰酸钾溶液浸泡或反复冲洗伤口。 (4)烧灼:用火柴头5~7个放在伤口上点燃，烧灼1~2次，以破坏蛇毒。也可用火针法烧灼。 (5)针刺;局部伤口肿胀时，可用三棱针或粗针点刺八邪，或从八风穴向近心端沿皮刺lcm，将患肢下垂，由近心端向远心端轻轻挤压，以助排出毒血。但被蝰蛇或尖吻蝮蛇咬伤慎用此法，以防出血不止。 (6)通利二便:“治蛇不泻，蛇毒内张，二便不通，蛇毒内攻”。故蛇伤早期可应用利尿剂、通便剂，排泄已吸收的毒素。 3. 解毒 (1)抗蛇毒血清:根据毒蛇种类不同选用。每次应用抗蝮蛇血清 8000U，或抗银环蛇清5000U，或抗五步蛇血清10000U，或抗蝰蛇血清5000U，溶于 5% 葡萄糖生理盐水500~1000ml 中缓慢静脉滴入。使用前应做过敏试验。 (2)蛇药:1季德胜蛇药:首服20 片，以后每6 小时10 片，直至症状消失为止。2上海蛇药:针剂，1号针第一日每4小时肌注2ml，一般总量约20ml。必要时可取20~40ml加入5%葡萄糖注射液500ml内静滴;2号针每4~6小时肌注2ml，一般疗程3~5日;片剂，首服10片，以后每4小时服5片，一般疗程3~5 日。3南通蛇药二号片:每次5片，每6小时口服1次，首次量加倍。4广西蛇药:首服15片，每3~4小时口服10 片。 (3)外用药:以上蛇药均可外敷伤口周围。还可选用1五灵脂50g，雄黄25g，研细，酒调后外敷伤口，每日3次。2半边莲鲜草50g，捣烂外敷伤口，每日3次。3樟树叶或柚树叶300g，煎汤湿热外敷，每日3次。4胰蛋白酶2000U加入0.5%普鲁卡因5~10ml中在牙痕周围注射，深达肌层，或在缚扎近端封闭。 二、辨证救治 1.风毒证 局部不红，不肿，疼痛轻微，不出血，伤后3小时后可出现感觉麻木，眼睑下垂，视物不清，重听，语言謇涩，口角流涎，呼吸急促或麻痹，甚则神志昏愦，脱厥，舌苔薄白，早期脉浮弦，晚期脉细数。 【病机概要】风毒内侵，扰神伤肝。 【治法】祛风定惊，止痉和营。 【处理】 方药:玉真散为代表方，药用南星、防风、白芷、天麻、羌活、白附子。 加减法:方中可加红花、丹参、赤芍、半边莲、紫参、地丁以和营解毒;抽搐频繁者加入全蝎、蜈蚣以搜风定惊。 2.火毒证 伤口剧烈疼痛，出血，可有血疱及瘀斑，伤肢肿胀明显，心悸头晕，烦躁不安，鼻衄，肌衄，血尿，舌质红绛，苔黄燥，脉洪数或滑数，晚期细数或结代。 【病机概要】火毒内侵，耗血动血。 【治法】泻火清热，凉血止血。 【处理】 方药;犀角地黄汤合黄连解毒汤为代表方，药用生地、槐角、黄连、天花粉、生甘草、升麻、赤芍、枳壳、荆芥、黄芩、黄柏、栀子。 加减法:血尿重者加小蓟、藕节;热重者加水牛角;蛇毒攻心者加服安宫牛黄丸。 3. 风火毒证 可参照上述两证酌情治疗。 【综合诊疗】 蛇毒大致分为神经毒、血循毒和混合毒三种。神经毒局部症状轻，就诊常常较晚，有时可在短时间内迅速死亡。但如能度过危险期(一般1-2天)症状一经好转，就能很快痊愈，少有后遗症。血循毒局部症状严重，就诊常较早，死亡率较神经毒低，但伤后5~7日还有死亡的可能，内脏并发症和后遗症较多，伤口经久不愈。混合毒介于二者之间，但致死原因，还是神经毒。 蛇咬伤后，如不能确定是否为毒蛇咬伤时，按毒蛇咬伤处理。 治疗期间注意心、肺、肾的监护。神经毒是造成呼吸衰竭导致病人早期死亡的原因，对有呼吸衰竭者应及时使用呼吸兴奋剂，必要时用呼吸机辅助呼吸。如出现急性肾衰竭，可用透析治疗。对心功能不良者，应控制液体人量与速度;使用镇静药、止痛药时禁用吗啡。 【预防与调护】 1.加强病情监护，伤后1~3.天内，注意有无肢体瘫痪、呼吸困难、皮下出血和内脏出血等变化。 2.加强患护理，注意伤口变化。伤口内有牙者应及时取出。 3.忌食辛辣、荤腥食品，可用半边莲、半枝莲泡水代茶饮。动经 4.火毒证者，伤后5~7 天仍需密切观察生命体征，防止病情突变。 5.宣传、普及毒蛇咬伤的防治知识，掌握毒蛇咬伤后的自救方法。 |
