I 头部创伤 头部创伤分为脑震荡、脑海挫伤。脑震荡相当于西医的轻型闭合性颅脑损伤，脑海挫伤相当于西医的脑挫裂伤、颅内血肿及脑干损伤。 【病因病机】 头为髓海，元神之府，如遭重物创击，伤及血络，血不循经，血溢颅内，阻塞清窍，压迫脑髓，使清阳不升，浊阴不降，症见头痛如劈，恶心呕吐，痰涎壅盛。若髓海受损，元神失守，则见神不守舍，昏不识人，神志昏蒙或昏迷不醒，甚则阴阳离决。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.望、问诊 伤后意识丧失，小便失禁，抽搐，尔后清醒，所发之事尽忘，或头痛，头晕，神志恍惚，恶心，呕吐;或醒后复厥，昏迷不醒，二便失禁;或有高热，半身不遂，语言謇涩，失语，甚则自耳、鼻流清水，人事不省，阴阳离决而亡。瞳仁或等大等圆或大小不等，对光反射迟钝或消失。舌红苔薄白或黄腻或黄燥。 2.切诊 轻者六脉如常，重者肌肤不仁，皮热如炽，项强如弓，脉或洪数或结代或脉微欲绝。 3.诊断 (1)有明显的头部直接或间接外伤史。 (2)过性意识丧失，伤时所发生的事全然不知，即所谓“逆行性健忘”。 (3)有程度不同的头痛、头晕、恶心、呕吐。 (4)脑伤有硬膜下血肿时可见昏迷-清醒-再昏迷的典型过程，有肢体活动不利，语言障碍，呼吸、循环功能障碍。 (5)鼻腔、耳道有异常分泌物，为颅底骨折的表现。 二、证候诊断要点 头部外伤病情复杂、凶险，死亡率极高。在头部外伤的全病程中可分为昏迷期、苏醒期和恢复期。证候分型可分为昏迷期的气机壅闭证、瘀阻清窍证、痰热上蒙证、热动肝风证、元神外脱证，苏醒期的痰瘀内阻证、肝气犯胃证，恢复期的瘀阻脑络证、痰浊阻络证、肝经郁热证、肝阳上亢证、心脾两虚证、气虚血瘀证、心肾两虚证、肾精不足证、血不荣筋证、心神错乱证和机窍逆闭证。鉴于在急诊就诊者多为昏迷期，少为苏醒期，鲜有恢复期的特点，将证候诊断要点归纳为脑震荡与脑海内伤，脑震荡常表现为气机壅闭证，而脑海损伤则多为瘀阻清窍和元神外脱证，即闭证与脱证。 1.脑震荡 伤后意识丧失时间短，多在 30 分钟以内，清醒后有“逆行性健忘”，有头痛，头晕，恶心，呕吐，或神志恍惚，有恐惧感，烦躁不安或嗜睡，记忆力、判断力下降，呼吸、体温无变化，瞳仁等大等圆，对光反射灵敏，无肢体运动障碍，舌红苔薄，脉弦微数。 2.脑海损伤 伤后昏迷时间长，轻者数十分钟、数小时，重者数天甚至数周，有严重的头痛，头晕，恶心，呕吐剧烈，兼有偏盲，偏瘫，失语，抽搐，痰涎壅盛，呼吸或加快或减慢或衰竭，鼻腔、耳道可有异常液体流出，瞳仁不等大、不等圆，对光反射迟钝，甚至双瞳散大，舌红苔黄腻，脉结代或至数不清。 三、鉴别诊断要点 痫证:突然昏仆，不省人事，肢体抽搐，口吐白沫，两手握拳，双目上视，小便失禁，自行苏醒，醒后如常人。常有反复发作史。无明显头部外伤史。 四、相关检查 头颅 CT 对颅脑挫伤具有诊断价值，对初次 CT无阳性发现，但病人仍有症状者，应警惕颅内迟发血肿之可能，应在短期内复查。 颅骨X线片对诊断颅骨骨折有诊断意义。 【急救处理】 一 、常规处理 1.保持呼吸道通畅 清除呼吸道内的分泌物、呕吐物、血块，防止发生窒息。如有呼吸困难者，尽早使用呼吸机辅助呼吸。 2.脱水治疗 对有颅压增高症状者及早应用脱水治疗，减轻脑水肿，预防脑疝形成。可用20%甘露醇250ml静脉快速滴注，每6~8小时一次。 3.冬眠疗法 对脑海损伤的病人，有高热烦躁者，应给予低温冬眠治疗。 4.清热开窍 清开灵注射液60ml加入10%葡萄糖注射液 250ml 中静脉滴注。 5.手术治疗 对 CT 检查及线检查确有颅内血肿、严重的脑挫裂伤以及颅骨凹陷性骨折者应尽早手术治疗。 6.支持治疗 头外伤昏迷者，如短时间内不能清醒，应留置胃管、尿管。留置胃管目的在时于防止呕吐，同时给予鼻饲，提供营养支持。放置尿管目的在于观察尿量，预防其他并发症。还应开通静脉通路，给予静脉营养，但要控制补液总量。 二、辨证救治 (一)脑震荡 伤后意识丧失时间短，多在30分钟以内，清醒后有“逆行性健忘”，有头痛头晕，恶心，呕吐，或神志恍惚，有恐惧感，烦躁不安或嗜睡，记忆力，判断力下降，呼吸、体温无变化，瞳仁等大等圆，对光反射灵敏，无肢体运动障碍，舌红苔薄，脉弦微数。 【证机概要】气机逆乱，壅闭清窍。 【治法】开窍通闭。 【处理】 (1)针灸:取人中、十宣、涌泉、内关、合谷、百会、太阳穴。人中、十宣、涌泉在昏迷期使用，点刺;内关、合谷直刺;百会、太阳沿皮刺。呃逆、呕吐重者加刺天突、足三里;眩晕重者，加刺风池、风府;失眠、健忘者加神门、三阴交。 (2)中成药:苏合香丸，每次1丸，温水灌服，每日1次。醒脑静注射液10~20ml，加入5%葡萄糖注射液 250ml，静脉滴注，每日1次。 (二)脑海损伤 伤后昏迷时间长，轻者数十分钟、数小时，重者数天甚至数周，严重者有头痛，头晕，恶心，呕吐剧烈，兼有偏盲，偏瘫，失语，抽搐，痰涎壅盛，呼吸或加快或减慢或衰竭，鼻腔、耳道可有异常液体流出，瞳仁不等大，不等圆，对光反射迟钝，甚至双瞳散大，舌红苔黄腻，脉结代或至数不清。 对脑海损伤，CT检查血肿较小，症状较轻，不需手术者或术后余邪未清者可酌情使用中医治疗。 1.闭证 神昏不醒，高热烦躁，痰涎壅盛，气息短促，二便不通，舌红绛，苔黄腻，脉弦滑数。 【证机概要】瘀血、痰浊内停，上扰清窍。 【治法】化瘀涤痰，醒脑开窍。 【处理】 安宫牛黄丸1~2丸，化开后鼻饲，每日2~3次。高热甚者加紫雪散，每次2~3g，每日1~3次。清开灵注射液40~60ml加入 5% 葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注，每日 2 次。醒脑静注射液10~20ml加人 5%葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注，每日 1 次。 2.脱证 神志昏愦，气息微弱，瞳仁散大，目合口开，身冷汗出，手撒遗尿，舌淡，脉弱或脉微欲绝。 【证机概要】阴阳乖逆，元神外脱。 【治法】补气固脱，回阳救逆。 【处理】 (1)方药:参附汤加减，药用人参、附子等。 (2)中成药:参附注射液5~20m加人25%葡萄糖注射液50ml 中静脉推注。或生脉注射液20~60ml，加入25%葡萄糖注射液50ml 中静脉推注。 【综合诊疗】 头部创伤，如有脑海损伤、颅骨骨折，则病情十分严重，变化迅速，死亡率很高，接诊时必须在短时间内作出明确诊断。CT 检查有诊断意义。一经确诊为颅脑挫裂伤、颅内血肿、脑干出血、颅骨骨折应及早手术治疗。如症状较轻，也要严密监视神经系统变化，复查头颅 CT。如病情加重，颅内出血量增加时应考虑手术治疗。 |
