Ⅱ 胸部创伤 胸部创伤是指胸部在外力(钝器、利器或火器)作用下，造成的胸廓、经络、胸腔内脏的创伤。轻者伤于胸壁肌肉，而致气血失和，脉络受阻，胸痛不已，咳唾加重，不能转侧。重者伤于经脉、脏腑而致大动脉、心脏破裂，多气随血脱，立死不治;伤于肺者可有瘀血乘肺之证。就诊于急诊者，多以伤肺和胸壁的创伤为主。 【病因病机】 胸为心、肺之府，伤及胸中经络、筋骨则气聚胸胁，积滞不散，气失调达，升降失常，为实证，证见胸痛，胸闷憋气，疼痛难忍，动则加重;伤于肺则为正损，为虚证，可见肺气不利，上逆气短;伤于心脉则血瘀胸中，面青气促，甚则气随血脱，少气不足以息，脉道不充，四肢厥冷，脉微欲绝。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.伤后胸部疼痛，胸满气短，咳唾引痛，不能转侧，咳嗽，咳血，甚则呼吸困难，张口抬肩，颈脉怒张，唇甲紫绀。如有开放性损伤时(开放性气胸)，伤口处可见气泡或有哨笛音。 2.伤处疼痛，痛不可近，或兼有间接压痛及传导痛，压处有骨擦音者，常提示有肋骨骨折:脉弦紧。 3.有明显的胸部创伤史。伤后有局部疼痛、压痛及呼吸受限症状。 二、证候诊断要点 1.实证 伤后胸痛剧烈，或固定不移，或走窜疼痛，活动受限，咳嗽，胸闷，憋气，胸膈胀痛，喘促气逆，张口抬肩，舌质红，苔薄黄，脉弦紧。 2.虚证 面色苍白，目光无神，胸闷气短，少气懒言，唇甲紫绀，四肢厥冷，舌淡，苔薄，脉乳或脉微欲绝。 三、鉴别诊断要点 注意闭合性气胸与张力性气胸的鉴别。闭合性气胸症状较轻，一般无循环系统症状，经抽气治疗后，病情能很快得到控制。胸部X线检查，一般无纵隔移位。而张力性气胸，病人临床症状严重，伤员常躁动不安，大汗淋漓，甚至休克。经胸腔穿刺吸气后，压力及症状稍减，但很快胸腔内压力继续增高，症状加重。胸部X线检查，肺压迫严重，纵隔移位明显。 四、相关检查 1.胸部X线检查 对肋骨骨折、气胸、血胸、血气胸、心包积血、心包积液有诊断价值。 2.胸部 CT 检查 对肺部挫伤严重程度的诊断有一定的参考作用。 【急救处理】 一、常规处理 1.保持呼吸道通畅，恢复肺的通气和换气功能。清除呼吸道异物和分泌物，有呼吸功能不全者，及时使用呼吸机辅助呼吸;对有开放性气胸者应先将开放性气胸转变为闭合性气胸。方法是:伤口无菌处理后，在大棉垫上敷凡士林纱条，令病人吸气末屏住呼吸，将棉垫外敷在伤口，加压包扎。对张力性气胸应及时行胸腔闭式引流术，对闭合性气胸可行针吸抽气降低胸腔内压力。 2.及时处理心脏损伤。如有心包填塞，应及早行心包穿刺，以暂时减轻症状和明确诊断，一经确诊应及时手术治疗。 3.处理多发肋骨骨折。 4.有休克者，及时纠正休克。 二、辨证教治 1.实证 伤后胸痛剧烈，或固定不移，或走窜疼痛，活动受限，咳嗽，胸闷，憋气，胸腹胀痛，喘促气逆，张口抬肩，舌质红，苔薄黄，脉弦紧。 【证机概要】气机阻滞，瘀血内停。进用到现，出智发的影县用器谷冰 【治法】行气导滞，活血散瘀。加，一资资一的的会,不子的代 【处理】 实证可分为伤气与伤血。 (1)伤气:伤气者俗称“岔气”，经检查如确无肋骨骨折，无出血者，可用:1手法推拿:病人取坐位，医者立于患者背后，令助手将手臂置于患者患肢腋下向上持续牵引至脊肋关节松弛，医者轻轻按摩患者脊肋关节，发现脱位关节，令病人吸气，屏住气，医者迅速推按该关节令其复位。2外敷七厘散。3针刺内关、支沟，强刺激可有很好的止痛效果。4对气滞较重者可内服加味乌药汤(乌药、朱砂、木香、延胡索、香附、甘草)，每日1剂。 (2)伤血:伤血即瘀停胸胁，内服1七厘散，每日2 次，每次1~2g，黄酒送服。2复元活血汤加减:柴胡、天花粉、当归、红花、桃仁、穿山甲、大黄、甘草，水煎服，每日1剂，分2 次服。 2.虚证 面色苍白，目光无神，胸闷气短，少气懒言，唇甲紫绀，四肢厥冷，舌淡，苔薄，脉乳或脉微欲绝。 【证机概要】心脉破损，气随血脱。 【治法】益气固脱，回阳救逆。 【处理】 (1)方药:参附汤加减，药用人参、附子、干姜等。 (2)中成药:参附注射液20ml静脉注射，10~20 分钟后，再用参附注射液100ml 加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。参麦注射液 30ml 加人 5% 葡萄糖注射液 250ml 静脉滴注。 配合止血、抗休克治疗，为手术治疗创造条件，争取及早手术。 【综合诊疗】 胸部创伤，凡伤及较大血管、心脏破裂者多在创伤当地或运送途中死亡，能就诊者，病人多处于失血性休克状态，抢救时要争分夺秒，争取手术时机。对肺部损伤，特别是有瘀血射肺(胸部挤压综合征)者往往出现成人呼吸窘迫综合征，在常规治疗时应进行血氧饱和度监测，凡在充分吸氧的情况下，病人仍有持续性呼吸困难、血氧饱和度下降、氧分压下降时，要警惕有成人呼吸窘迫综合征的发生，应及时给予呼吸机辅助呼吸，改善呼吸功能。对张力性气胸，经胸腔闭式引流后仍有胸腔积气者应行手术治疗。 |
