Ⅲ 腹部创伤 腹部创伤是指腹腔在外力(暴力、钝器、利器、火器)作用下所致的腹壁、腹腔内脏腑、经脉的损伤。由于腹腔内脏腑较多，功能各异，受伤后病情复杂，处理难度较大。 【病因病机】 腹中脏腑较多，腹部金刃、重物所伤，则易伤及脏腑。六腑者，主传导，主纳谷，内藏水谷精微及糟粕，以降为顺，以通为用，伤及六腑者则多为实证，轻者气机逆乱，清气不升，浊气不降，发为呕吐，疼痛;重者六腑破裂，其中糟粕流人腹中成为有形之邪，与热互结，则见畏寒发热，腹痛剧烈，皮紧拒按。五脏者，藏精气而不泻，伤于脏，则为虚证，脏伤则气血精微外泄，证见腹痛隐隐，面色苍白，形寒肢冷，甚则气血暴脱，阴阳离决。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 (一)临床表现 腹部器官很多，有肝、脾、肾、胃、大肠、小肠、膀胱、胰腺和胆囊。其开放性损伤容易判断，但闭合性损伤在诊断上难度很大。腹部器官虽然较多，但大体上可分为两类--脏与腑。脏即肝、脾、肾、胰腺。腑则是大肠、小肠、胃、膀胱和胆囊。脏者藏精气而不泻，腑者传化物而不藏。脏为实质性器官，主藏精，脏伤则精气外泄，元气受损，则表现为正虚之象。而腑为空腔器官，主传化物，其间有水谷精微，也有湿浊糟粕，腑伤则腑气不通，不通则痛，腑器破裂，湿浊、糟粕随之而人，表现为邪实之象。 1.伤脏 面色苍白，声弱气微，冷汗眩冒，精神萎靡，烦躁不安，受伤脏器处疼痛，可有全腹持续性疼痛，痛引肩背，痛无休止，但压痛较轻，腹皮稍紧。肾脏损伤时可有血尿，腰痛。脉细数少力，或脉微欲绝。 2.伤腑 剧烈持续性腹痛，伴阵发性加剧，辗转不安，或屈曲而卧，动则痛甚，恶心呕吐，肠鸣音消失，初期稍热，后期高热，小便黄赤，大便秘结或便闭，全腹压痛以受伤器官处为甚，腹痛拒按，腹皮紧张如木，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉弦紧或滑数。 (二)诊断要点 1.有明显的腹部外伤史。 2.腹部脏伤(实质性器官损伤)有程度不同的失血表现;腑伤(空腔器官损伤)则有化学性或细菌性腹膜炎的表现。 3.脏伤腹痛呈持续性疼痛，痛点不移，程度变化不大或无变化;腑伤则呈持续性疼痛阵发性加剧。 4.脏伤消化道症状较轻或无;腑伤消化道症状突出。 5. 腹穿检查:严重的脏伤，吸出的是不凝血液，严重的腑伤吸出的则是消化液。 二、证候诊断与鉴别诊断 1.虚证 脏伤及腑伤晚期皆可出现。脏伤分为肝脏损伤、脾脏损伤、肾脏伤及胰腺损伤。 肝脏损伤:除脏伤之虚象外，腹痛主要在右上腹，疼痛向右肩背部放射。 脾脏损伤:腹痛以左上腹为主，常向左肩背部放射，疼痛常随体位变化而加剧。 肾脏损伤:以左或右腰部或腹部疼痛为主，并有血尿。 胰腺损伤;腹痛在上腹部、左上腹部及腰背部，晚期可有化学性腹膜炎表现。 2.实证 腑伤所表现的症状，因伤及器官不同，临床表现不一。 胃损伤:疼痛以上腹部为主，恶心、呕吐严重，腹痛最剧。 小肠损伤:疼痛以受伤部小肠为主，但常是脐周疼痛，恶心，呕吐，腹痛严重。 大肠损伤:腹痛以两侧腹及下腹部为重，恶心、呕吐较轻，腹胀较重，腹痛相对较轻，体温增高较早。 胆囊损伤:腹痛以右上腹为主。 膀胱损伤:腹痛以下腹部为主，多伴血尿，腹腔穿刺常可吸出尿液。 三、相关检查 1.腹部创伤中腹腔穿刺检查和腹腔置管灌洗检查，是非常有效的检查手段之一，通过腹穿检查，可辨别有无内脏损伤和损伤的器官。 2.胃肠道破裂时立位腹平片可见膈下游离气体，十二指肠降段以下破裂时，腰大肌轮 廓不清。 3. 腹部 B 型超声检查对腹腔内实质性器官破裂的诊断有重要意义。 4. 腹部 CT 检查对腹腔内实质性器官的损伤及其程度的诊断有重要意义。 5. 腹腔内器官损伤时，血中白细胞会有不同程度的升高。 6. 肾脏损伤时会出现肉眼血尿或镜下血尿。 【急救处理】 一、常规处理 对确诊有腹腔内脏器损伤病员的抢救必须及时。 1.积极防治休克。建立静脉通路，补充血容量，为手术治疗提供条件。 2.对胃肠道损伤者应留置胃管，并给予持续胃肠减压。 3.腹腔脏器损伤者都有不同程度的水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，应给予纠正。 4. 抗感染。使用有效抗菌药物，控制感染的发生。 5.手术治疗。腹腔内空腔器官破裂及实质性器官破裂者，一般需要手术治疗。 二、辨证救治 1.虚证 面色苍白，声弱气微，冷汗眩冒，精神萎靡，烦躁不安，受伤脏器处疼痛，可有全腹持续性疼痛，痛引肩背，痛无休止，但压痛较轻，腹皮稍紧。肾脏损伤时可有血尿，腰痛。脉细数少力，或脉微欲绝。 肝、脾、肾损伤，如CT、B超检查确实破裂范围不大，出血较少，病人生命体征平稳时，可在严密监护下进行非手术治疗。 【证机概要】脏器破裂，血亏气脱。 【治法】止血养血，益气补虚。 【处理】 (1)卧床休息，减少搬动、活动和不必要的检查(包括体格检查)。时间应维持2周。 (2)黄芪射液60m脉液0m加5%葡萄糖注射液 500ml 中静脉滴注，每日1次。清开灵注射液40~60m加人5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1 次。 (3)方药:十全大补汤加减，药用熟地、白芍、当归、川芎、人参、白术、茯苓、炙甘草、黄芪、肉桂。早期使用时应减川芎，加三七、侧柏叶等。水煎服，每日1剂，分2次服。 2.实证 剧烈持续性腹痛，伴阵发性加剧，辗转不安，或屈曲而卧，动则痛甚，恶心，呕吐，肠鸣音消失，初期稍热，后期高热，小便黄赤，大便秘结或便闭，全腹压痛以受伤器官处为甚，腹痛拒按，腹皮紧张如木，舌质红，苔黄腻或黄燥，脉弦紧或滑数。 实证多见于伤腑，胃、大肠、小肠、胆囊和膀胱破裂，都会造成严重的腹膜炎，一经确诊，应在迅速、有效的术前准备后及时手术治疗。 【综合诊疗】 腹部创伤中十二指肠损伤特别是十二指肠降段以下的损伤，由于其为腹膜后器官，伤后无腹膜炎症状，疼痛轻微，部分患者伤后还能正常工作而延误诊治。常在伤后2~3 天就诊，主要症状是右腰部疼痛，向右肩放射，右睾丸牵涉性疼痛及严重的腹膜后感染。急诊医生必须充分注意。实质性器官严重损伤时会出现严重的休克，应一边纠正休克，一边术前准备，或纠正休克与手术同时进行。实质性器官损伤症状轻微者，可保守治疗，在此期间如出现病情突然恶化，脉率增快，血压下降，应警惕血肿破裂和再出血之可能，应及时手术。 【急性创伤的调护】 1.伤员必须平卧，上身略高于下肢15°左右，有低血压者下肢可略抬高。不可随意搬动病人。 2.密切观察病人生命体征，记录病人的呼吸、心率、血压、体温、瞳孔变化。密切注意各种管道的使用情况，如气管插管、中心静脉导管、脑室引流管、胸腔引流管、腹腔引流管、胃管、尿管等使用情况，各引流管的引流量、引流液的性状等。 3. 对输人液体要严格按照医嘱中补液顺序、补液速度、补液量的要求进行。 4.对气管插管、静脉导管、各种引流管要加强护理，防止医源性感染。 5.加强病人的营养支持，防止病人在病程中出现负氮平衡。 |
