第七节 烧伤 烧伤是指火焰、沸水、蒸汽、化学物质、放射物质及电击作用于人体而引起的损伤。中医称为“水火烫伤”、“火烫伤”、“汤烫伤”。其病位轻者在皮肉，重者或在气血或在脏腑。皆因火热之邪炽盛，灼伤皮肉、筋骨，内攻气血、脏腑，导致阴阳乖逆，脏腑衰败，甚至阴阳离决。中医学对烧伤的治疗积累了大量的临床经验，很多外用药在临床上行之有效。对严重烧伤的治疗，早期在于纠正阴阳乖逆，后期是治疗皮损。 西医的烧伤可参照本病治疗。 【病因病机】 烧伤乃火热之邪作用于人体肌腠而致。火为阳邪，易伤阴液，外伤肌肉筋骨，灼伤卫气，进而燔灼营血，内攻脏腑，耗气伤阴，导致营卫不和，气血两燔，火毒内陷，阴液亏耗，阴阳乖逆，阴竭阳脱。早期为实证，热结肌肤，水疱漭满;中期则为虚实夹杂，邪实阴伤，口渴烦热，少气纳差;后期多为气阴两虚之虚证，肌肤溃烂，焦渴少气，严重者可致阴阳离决。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.问诊 了解烧伤原因、时间，现场急救与处理过程，既往的健康状况。 2.望诊 了解局部皮损深度、面积和全身情况，判断烧伤程度。 局部皮损情况 (1)烧伤深度的判断:现在普遍采用的烧伤分级是三度四分法，即1、Ⅱ、Ⅲ度、Ⅱ度中又分为浅、深两级。1度烧伤;表面潮红，灼热，疼痛，无水疱。浅Ⅱ度烧伤;局部大而薄的水疱，疱内液体澄清，基底潮红，疼痛明显。深Ⅱ度烧伤:局部水疱较小而厚，疱浆混浊，水疱基底苍白或红白相间，疼痛轻微。Ⅲ度烧伤:表面肌肤焦化，或皮革样变，无水疱，无疼痛，皮温降低。 (2)烧伤程度判断:①轻度烧伤:总面积在 9%以下的Ⅱ度烧伤。②中度烧伤:总面积在10%-29%之间，或Ⅲ度烧伤面积在10% 以下。③ 重度烧伤:总面积在30% -49%之间，或皿度烧伤面积在10%~19%之间，或烧伤面积不足 30%，但有脱证者，或有中、重度吸人性损伤者。④特重烧伤:总面积在50%以上的烧伤，或Ⅲ度烧伤面积在20%以上者。 全身情况 严重烧伤者可出现烦渴引饮，神昏谵语，高热烦躁，喘促胸闷，表情淡漠，厥逆虚脱。 3.切诊 烧伤痂下有无波动(积液、积脓)，人迎、寸口、趺阳诸脉可见洪数、弦滑，或脉微欲绝，或散大无根。 二、证候诊断要点 本病为火毒灼伤健康之体，内攻脏腑，非内邪所为，邪实而正不虚，但火邪可迅速导致正气耗尽，营血内燔，阴阳离决，邪实正衰，故本病亦可以虚实立论。 1.实证 皮红燎泡，壮热烦躁，口渴引饮，或狂躁不眠，干呕腹胀，小便短赤，大便秘结，舌质红绛，苔黄燥起刺，脉洪数或细数。 2.虚证 皮开肉焦，神志昏愦，面色青惨，呼吸浅促，肢冷脉绝，或病程日久，正气亏损，疮面色淡，新肉不生，形体消瘦，神疲乏力，心悸怔忡，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 三、鉴别诊断要点 1.呼吸道灼伤除烧伤外尚有呼吸困难，喘息不安，口唇、爪甲青紫，张口抬肩。 2.放射物质灼伤神疲乏力，少气懒言，恶心纳呆，伤口经久不愈，肉芽晦暗。 四、相关检查 严重烧伤常伴有程度不同的水、电解质代谢紊乱和酸碱平衡失调，常出现急性肾衰竭及呼吸衰竭。 1.血常规检查 可见白细胞总数增高，红细胞比容增高。 2.肾功能检查 可见尿素氮、血肌酐升高。 3.尿常规检查 可见血红蛋白尿。 4.气血分析 呼吸灼伤可现重二氧化碳潴留。 【急救处理】 一、常规处理 1.迅速脱离致伤源，进行初步处理创面衣服剪掉，切忌脱掉而损伤皮肤。如被化学物质烧伤应立即用大量清水反复冲洗创面，并远离现场，防止吸人有毒气体。有心跳骤停者应就地进行心肺复苏术。 2.保持呼道通畅 火及化学易造成性伤，导致呼吸道阻，是造成病员早期死亡的重要原因。如发现病人有呼吸道梗阻时，应立即行气管切开，无条件时，可用粗针刺入环甲膜，以保持呼吸道通畅。 3.建立静脉通路，制定补液计划 对中度以上的烧伤病人应及早建立静脉通路，迅速补充血容量以纠正厥脱(休克)。根据烧伤严重程度，估计补液总量。中度以上烧伤者，伤后的第一个 24 小时，每 1%烧伤面积每千克体重补液量1.5m(小儿2ml)，另加水分需要量 2000ml，胶体和平衡盐溶液的比例一般为0.5:1,严重者0.75:0.75。补液速度开始时应快，伤后8小时补人总补液量的1/2，另一半在后16 小时补人，能口服者尽量日服。伤后第二个24小时的补液量应是第一个24 小时的 1/2。 4.防治感染 静脉输人足量生素。注射液 60ml加5%葡萄糖生理盐水500ml 中静脉滴注。 5.创面处理 (1)暴露法:是将经清创后的伤面直接暴露在空气中，适用于面部、会阴部、臀部等不易包扎的部位和其他部位的深度烧伤，以及创面污染严重，清创不彻底的大面积烧伤的病人。创面可使用具有活血止痛、清热解毒、收敛生肌的中药制剂，如虎杖浸液、地榆油、紫草油等。 (2)包扎法:适用于污染轻、清创彻底的四肢浅Ⅱ度烧伤、体表的小面积烧伤、小儿烧伤、躁动病人、需要转送或需要植皮的病人。方法是:清创后用无菌敷料包扎，创面敷料厚度应达3~5cm，面积必须超过创缘5cm，肢体关节固定于功能位，各指(趾)间要用纱布相隔。深Ⅱ度与Ⅲ度烧伤3~5天后应改用暴露法，包扎期间应密切注意体温、血象变化，疼痛的轻重，渗液的多少，有无臭味，以判断伤口有无感染。 6.注射破伤风抗毒素 大面积烧伤或污染严重的烧伤必须注射破伤风抗毒素。 二、辨证救治 1.实证 皮红燎泡，壮热烦躁，口渴引饮，或狂躁不眠，干呕腹胀，小便短赤，大便秘结，舌质红绛，苔黄燥起刺，脉洪数或细数。 【证机概要】邪实伤正，毒攻脏腑。 【治法】清热泻火，凉血养阴。 【处理】 (1)方药:黄连解毒汤合清营汤为代表方，药用黄连、黄芩、黄柏、栀子、水牛角、生地、玄参、银花、竹叶心、连翘、丹参、麦门冬。 加减法:热重者加生石膏;神昏谵语者加安宫牛黄丸;咳喘者加川贝、鱼腥草;抽搐者加钩藤、决明子、僵蚕;尿少、尿闭者加泽泻;腹胀便秘者加大黄、厚朴、大腹皮。 (2)中成药:安宫牛黄丸1丸，口服，每日2 次，或万氏牛黄清心丸 1 丸，每日 3 次。清开灵注射液40~60ml 加入 5%葡萄糖注射液 500ml 静脉滴注。脉络宁注射液 20~60ml加入5%葡萄糖注射液500ml 静脉滴注。 2.虚证 皮开肉焦，神志昏愦，面色青惨，呼吸浅促，肢冷脉绝，或病程日久，正气亏损，疮面色淡，新肉不生，形体消瘦，神疲乏力，心悸怔忡，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。 【病机概要】邪实正竭，阴阳乖逆，或余毒未尽，气血俱虚。 【治法】扶阳救逆，益气固脱。 【处理】 (1)方药:参附汤合生脉饮为代表方，药用人参、附子、沙参、麦冬、五味子、甘草等。 (2)中成药:参附注射液 100m 加5%葡萄糖注射液内静脉滴注;或用生脉注射液20ml静脉注射，每 20 分钟一次，直到厥逆或脱证缓解后，改用生脉注射液 100ml 加人5%葡萄糖注射液500ml静脉缓滴。若有反复者可重复使用。 (3)针灸:人中、十宣、合谷、曲池、太冲、内关、关元、气海。操作;人中、十宣、太冲点刺放血。合谷、曲池、内关、关元、气海直刺，合谷、曲池用泻法，内关、关元、气海用补法，留针20~30分钟。 【综合诊疗】 接诊烧伤病人，首先要判断烧伤深度、严重程度及全身情况，以决定治疗方法。在治疗中以纠正休克为首务，有心跳骤停者，当先心肺复苏。休克基本纠正后，再进行创伤的处理。在处理创伤时正确应用抗菌药物，控制感染，正确运用暴露、包扎等方法处理创面，是防止感染性休克和伤面早日愈合的关键一环。在消灭创面方面，西医有异种植皮法，值得借鉴。 【预防与调护】 1.保持烧伤病房内环境安静、清洁，空气流通，温度适宜。 2.严密观察病人情志、神态、寒热、饮食、大小便、脉搏变化，并及时记录。 3.用药后注意观察创面及病人反应，有不良反应时应及时查明，正确处理。 4.对吸人性损伤者或有气管插管的病人，必须做好呼吸道的护理。 5.饮食宜易消化富于营养的食品，多吃新鲜蔬菜，忌食辛辣之物。 6. 加强防火教育，掌握火场自救、互救知识。 |
