第八节 冻伤 冻伤是寒邪作用于机体产生的损伤，是寒冷地区的常见病。因其症状、程度和部位不同又称“冻疮”、“冻烂疮”、“冻风”、“冻裂”和“冻僵”等。病位轻则在皮，重则在肌，更重则伤及脏腑，甚至可危及生命。寒郡客于肌肤，使气血凝滞于皮肉，搏结于气血而致冻伤。中医对该病的诊断与治疗积累了丰富的经验，并且有良好的治疗效果。 西医的冻伤可参照本病治疗。 【病因病机】 冻伤乃寒邪作用于机体肌腠而致，而且多为机体正气虚衰或先天禀赋不足之人受之。寒为阴邪，易伤阳气，多见虚实夹杂证。寒邪袭人首伤卫气，搏结于肌腠，使经络阻塞，气血凝滞，阳气不能熏肤充身，轻者形成冻伤，或血凝瘀滞化热，导致肉腐成脓，溃烂成疮。重者阴寒之邪直中脏腑，导致脏腑内伤，阳绝阴凝，阴阳两绝。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.手、足、耳郭、面颊和鼻尖有暴露于严寒环境史，或身处严寒之地而身不胜之，受冻部位皮肤苍白、麻木、肿胀，或肤色暗红，有烧灼感或瘙痒，或出现水疱、血疱，青紫漫肿，麻木不仁，甚至皮肤变黑，肉腐骨脱。严重者，初起寒战，头晕欲睡，四肢无力，感觉迟钝，进而神志不清，瞳仁散大，呼吸变浅或停止。 2.病处肿硬，按之如石而不痛，或全身体温降低，脉沉迟，严重者脉结代，或脉微欲绝。 3.诊断要点:冻伤分为局部冻伤与全身冻伤。 全身冻伤:俗称冻僵，病情严重，发生在人体处于寒冷环境中，且超过人体调节能力而出现的全身体温降低，病人感觉迟钝，神志模糊，昏迷，甚至死亡。 局部冻伤:局部冻伤的伤情在复温后出现症状，一般分为三度:①一度冻伤:仅伤及表皮，受冻部位红肿充血，灼痛，瘙痒或麻木;②二度冻伤:伤及真皮，伤部剧痛，但感觉迟钝，红肿严重，可有水疱或血疱。③三度冻伤:伤及皮全层、肌肉甚至骨骼，局部苍白或紫黑，感觉、运动功能丧失，甚至指(趾)脱落。 二、证候诊断要点 冻伤为机体触犯严寒之气以致气血凝滞，脏腑功能失调所致。素体气血不足，更宜受寒邪侵袭，故冻伤可分为虚证与实证，实为邪气实，虚为正气虚。 1.实证 实可分为寒盛血凝和瘀滞化热证。受冻部位冰凉麻木，冷痛，肤色青紫，肿胀散漫，或有水疱、血疱，感觉迟钝或消失，形寒肢冷，得暖则舒，舌暗苔白，脉沉细。化热后可见疮面暗红微肿，溃烂腐臭，脓汁稠厚，筋骨裸露，发热口渴，便秘溲赤，舌暗红，苔黄，脉细数。 2.虚证 虚者可分阳虚、气虚、血虚或兼而有之。四末不温，恶寒倦怠，感觉麻木，昏昏欲睡，面色苍白，呼吸微弱，或四肢厥逆，甚而僵直，面色无华，脓水淋漓不敛，头晕目眩，舌淡苔白，脉沉微细或虚大无力。 【急救处理】 一、常规处理 1.解脱 致源迅速撤离寒冷环境，移人暖房(22℃~25℃室温)，脱去潮湿寒冷的衣服。 2.复温 将病人置人40℃~42℃的温水中浸泡15~30 分钟，快速复温。水温不宜过高，浸泡时间不宜太长，否则反而有害。 3.活血化瘀 复方丹参注射液、川芎嗪、脉络宁注射液等静脉滴注;或使用肝素1~2mg/kg加人10%葡萄糖注射液 500ml 内滴注，每6 小时一次。有出血倾向者禁用。 4.伤局部的处理 一度冻伤:选用羌活、甘遂、甘草各30g，煎汤浸泡洗浴，每日3次;或取干姜、肉桂、附子各20g煎汤，在40℃~41℃的温度下浸浴。 二度冻伤:无菌条件下，用注射器吸尽水疱或血疱内液体(若已形成胶冻样物时可等其逐渐吸收)，然后用无菌敷料包扎。也可选用马勃膏、红油膏、冻疮膏外敷。 三度冻伤:面积小者，外敷红油膏，后期改用白玉膏。面积大者，如无溃烂，也可用包扎法(同烧伤的早期包扎处理);如有溃烂者，应行多口切开引流，但不主张早期清创，因为冻伤与烧伤不同，其冻伤后真实坏死界限往往比早期冻伤面积要小，而烧伤则反之。 5.抗感染 伤使用足量的广菌，以预防和控制感染。 6.注射破伤风抗毒素 二度以上冻伤者，应注射破伤风抗毒素。 二、辨证救治 1.实证 受冻部位冰凉麻木，冷痛，肤色青紫，肿胀散漫，或有水疱、血疱，感觉迟钝或消失，形寒肢冷，得暖则舒，舌暗苔白，脉沉细。化热后可见疮面暗红微肿，溃烂腐臭，脓汁稠厚，筋骨裸露，发热口渴，便秘溲赤，舌暗红，苔黄，脉细数。 【病机概要】寒客肌肤，筋脉凝结，经络瘀阻。 【治法】温经散寒，活血化瘀。 【处理】 方药:当归四逆汤合桃红四物汤为代表方，药用当归、赤芍、川乌、桂枝、细辛、桃仁、红花、生地、川芎、丹参、生姜，水煎服，服时加适量黄酒。 加减法:如有化热者可减川乌，合仙方活命饮加减。 2.虚证 四末不温，恶寒倦怠，感觉麻木，昏昏欲睡，面色苍白，呼吸微弱，或四肢厥逆，甚而僵直，面色无华，脓水淋漓不敛，头晕目眩，舌淡苔白，脉沉微细或虚大无力。 【病机概要】体虚中寒，气血不足，真阳耗竭。 【治法】回阳救逆，益气养血。 【处理】 方药:四逆加人参汤合人参养荣汤为代表方，药用附子、甘草、人参、干姜、白芍、当归、陈皮、黄芪、桂心、白术、熟地、五味子、茯、远志。水服，每日1剂，分2次服，服时加适量黄酒。 【综合诊疗】 急救冻伤的关键在于脱离寒冷环境和复温。在复温过程中，皮肤一般呈炎性反应。深部组织的冻伤虽经复温，但损伤并未因此而终止，还会出现新的病变，突出的是微循环的改变。这是由于复温后冻区微血管显著扩张，甚至破裂，血液淤滞，毛细血管通透性增加，出现水肿和水疱，严重者可发生弥漫性血栓形成，导致组织坏死，称之为“冻融性损伤”，与复温方式有一定关系。一般认为快速复温能减少冻伤组织的损害。因此，复温浸泡时，水温不宜过高，水温过高会增加重缺血，造成更多的损伤。同理，已复温的病人不宜再温浴和按摩，否则会增加组织坏死和感染机会。 【预防与调护】 1.全身冻伤者，要注意保暖，室温宜在20℃~25℃。 2.受伤部位严禁火烤、热烫。 3.保持受伤部位的清洁、干燥，未溃发痒者切忌搔破，防止继发感染。 4.伤肢适当抬高，以利血液与淋巴回流。 5.冻伤部位禁用有色药物，以免影响对伤情的观察。 6.冬季寒冷季节，注意防寒与保温，鞋、袜、手套和耳套不要过紧，否则会 响血液循，增加冻伤机会。 |
