第七章 耳鼻喉科急症 第一节 乳蛾 乳蛾是指以咽痛或异物感不适，喉核红肿，或表面附有黄白色脓性分泌物为主要特征的咽部疾病。西医学的扁桃体炎可参考本病进行辨证施治。 乳蛾是常见病、多发病，儿童和青壮年患病者尤多。并发症有喉痈、痹证、水肿、心悸、怔忡等病，故治疗不当时，会严重危害患者的身体健康。本病分急性、慢性两种，本节主要讨论急性发病期的救治。 【病因病机】 起病急骤者，多为风热之邪乘虚外袭，火热邪毒搏结喉核而致。 1.风热外袭，肺经有热 风热邪毒从口鼻人侵肺系，咽喉首当其冲。风热外袭，肺气不宣，肺经风热循经上犯，结聚于咽喉，气血不畅，与邪毒互结喉核，发为风热乳蛾。 2.邪热传里，肺胃热盛 外邪壅盛，乘势传里，肺胃受之，肺胃热盛，火热上蒸，灼腐喉核而为病。亦有多食炙博，过饮热酒，脾胃蕴热，热毒上攻，蒸灼喉核而为病。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.发病急骤，咽部疼痛，吞咽时加重，病人急性病容，面颊部潮红，全身不适，恶寒发热，体温可高达38℃~40℃，舌边尖红，或舌质红，苔薄黄或黄厚，脉浮数或洪数。 2.扁桃体红肿，陷窝口可见黄白色脓点，或可见融合成片状假膜，但不超过扁桃体，假膜易擦掉，黏膜无出血点。下颌淋巴结常有肿大及压痛。 二、证候诊断要点 1.风热外袭证 咽痛逐渐加剧，吞咽不利，当吞咽或咳嗽时疼痛加剧，咽喉干燥灼热，扁桃体红肿，连及周围咽部，并见发热，恶寒，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 2.肺胃热盛证 咽痛剧烈，痛连耳根及颌下，吞咽困难，扁桃体红肿，表面有黄白色脓点或连成片状假膜，重者，咽峡红肿，下颌可触及肿大淋巴结，压痛明显，并见高热，口渴，咳嗽，痰黄稠，口臭，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄厚，脉洪数。 三、鉴别诊断要点 1.白喉 属急性传染病，多见于幼儿，起病缓，咽痛轻，中等度发热，但很快呈虚弱病容，身疲，面色苍白，脉细而数，中毒症状明显。扁桃体假膜呈灰白色，可超过扁桃体而波及周围，白膜坚韧而厚，不易拭去，强力拭去，黏膜有出血点。假膜涂片可查到白喉杆菌。颈淋巴结肿大，呈典型“牛颈”。 2.痧喉 相于猩红热性咽炎。属急性传染病，多见于2~5岁儿童，起病急，恶寒高热，双侧扁桃体红肿，表面假膜拭去后黏膜呈紫红色，全身有猩红色皮疹，舌乳头红肿，呈杨梅舌。 3.烂喉痹 相当于奋森咽峡炎。起病缓慢，全身症状不明显，多为一侧咽痛，扁桃体覆有灰白色或灰黄色假膜，有臭味，易拭去，其下有溃疡。假膜涂片可查到奋森螺旋体及梭性杆菌。 4.斑疹颐喉 于急性传染性单核胞增多症。多见于小儿，急性发病，多为一侧扁桃体红肿,上有灰白色渗出物,易拭去,全身淋巴结肿大,白细胞先减少,后增至(15~20)*10°/L,单核细胞增至0.40~0.80，异常淋巴细胞占白细胞总数10% 以上，血清嗜异性凝集试验阳性。 四、相关检查 血常规检查白细胞总数可达(10~15)x10°/L，中性粒细胞达0.80~0.90 以上。 【急救处理】 一、常规处理 急性发病者具有传染性，故病人应适当隔离。 注意休息，多饮水，保持大便通畅，进流质易消化食物。 二、辨证救治 1.风热外袭证 咽痛逐渐加剧，吞咽不利，当吞咽或咳嗽时疼痛加剧，咽喉干燥灼热，扁桃体红肿，连及周围咽部，并见发热，恶寒，头痛，鼻塞，舌边尖红，苔薄白或薄黄，脉浮数。 【证机概要】邪毒搏结于喉核，致脉络受阻，肌膜受灼。 【治法】疏风清热，消肿利咽。 【处理】 (1)方药;疏风清热汤为代表方、药用荆芥、防风、银花、连翘、牛蒡子、赤芍、象贝母、桔梗、甘草。 加减法;大便干结者，加全瓜蒌以润肠通便;咳嗽，有黄痰者，加桑白皮、黄芩以清热止咳化痰。 (2)成药:清热解毒口服液:口服，每次20m，每日2次。双黄连口服液:口服，每次 20ml，每日3次。清开灵注射液:用于扁桃体红肿，无脓点，有高热者。20~40ml加入5%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。双黄连粉针:静脉滴注，每次每千克体重60mg，用生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml 稀释，每日1次。 (3)其他 针灸:取合谷、内庭、曲池、内关、足三里、阳陵泉穴，用泻法。若高热者，可少商点刺放血。 含漱:大黄10g，煎水200ml含漱，每日3次。 喷喉:清热解毒，祛腐消肿，用冰硼散;苦寒泄热，祛腐除脓，可用珠黄散;清热解毒，祛腐生肌，用锡类散。每次吹药少许，每日3次。 含服:清咽滴丸含服，每次4~6 粒，每日3 次。 2.胃热湿盛证 咽痛剧烈，痛连耳根及颌下，吞咽困难，扁桃体红肿，表面有黄白色脓点或连成片状假膜，重者，咽峡红肿，下颌可触及肿大淋巴结，压痛明显，并见高热，口渴，咳嗽，痰黄稠，口臭，大便秘结，小便黄赤，舌质红，苔黄厚，脉洪数。 【证机概要】肺胃热盛，火热上蒸，搏结于喉核，灼腐肌膜。 【治法】泻热解毒，利咽消肿。 【处理】 (1)方药:清咽利膈汤为代表方，药用荆芥、防风、薄荷、栀子、黄芩、连翘、银花、黄连、桔梗、甘草、牛蒡子、玄参、生大黄、玄明粉。 加减法:咳嗽，痰黄稠，下颌淋巴结肿大疼痛者，加射干、瓜蒌、贝母以清热化痰而散结:发执严重者加石膏以清执泻火。 (2)中成药:咽速康气雾剂:每次3揿，每日3次。清开灵颗粒:口服，每次3~6g，每日2~3次。新清宁片:口服，每次5片，每日3次。金莲花片:口服，每次3~4片，每日3次。牛黄清胃丸:口服，每次2丸，每日2次。清开灵注射液:20~40ml加人5%葡萄糖注射液500ml中，静脉滴注，每日1次。双黄连粉针:每次每千克体重60mg，用生理盐水或5%葡萄糖注射液500ml稀释，静脉滴注，每日1次。 (3)其他 针灸:取合谷、内庭、曲池、内关、足三里、阳陵泉穴，用泻法。高热者，可点刺少商放血。 喷喉:清热解毒，祛腐消肿，用冰硼散;苦寒泄热，祛腐除脓，可用珠黄散;清热解毒，祛腐生肌，用锡类散。每次吹药少许，每日3次。 【综合诊疗】 乳蛾相当于现代医学的扁桃体炎，急性发作者往往病情较重，可引起各种并发症，应当引起重视。中西医结合治疗，可取得较好疗效。现代医学认为抗菌消炎是本病主要的治疗原则，首选青霉素，肌注或静脉用药，并根据病情随时更换药物，在治疗的同时可进行中医药的辨证救治。 出现喉痈的并发症，参见本书“喉痈”的治疗方法。 出现急喉风的并发症，参见本书“急喉风”的抢救治疗方法。 【预防与调护】 1.乳蛾急发者应彻底治愈，以免迁延日久，缠绵难愈。 2.室内空气应流通，冷暖适中。患者不宜直接吹风，以防感冒。 3. 避免过食辛辣、油腻食物，宜食清淡易消化食物，多饮水，保持大便通畅。 4.注意咽部卫生，常用淡盐水漱口。 5.积极锻炼身体，增强体质，提高机体抵抗力。 |
