第三节 喉痈 喉痈是指发生于咽喉及其邻近部位的痈肿。由于发病部位不同，因而名称各异。生于喉关的称喉关痈或骑关痈，生于会厌的称会厌痈，生于喉底的称里喉痈，生于颌下的称颌下痈。本病皆因热毒引发，病情发展迅速，每致咽喉肿塞、剧痛，吞咽困难，甚则阻塞呼吸，危及生命。故《灵枢·痈疽》说:“痈发于嗌中，名曰猛疽，猛疽不治，化为脓，脓不泻，塞咽，半日死。” 西医学的扁桃体周围脓肿、急性会厌炎及会厌脓肿、咽后脓肿、咽旁脓肿等疾病可参考本病进行辨证施治。临床上，以喉关痈即扁桃体周围脓肿为多见。 【病因病机】 本病多因脏腑蕴热，复感风热邪毒，或异物、创伤染毒，内外热毒搏结咽喉，灼腐血肉而为脓，毒聚成痈肿。早期多为实热证，若病程迁延，日久不愈，多为虚证或虚实夹杂证。 1.外邪侵袭，热毒搏结 咽喉为肺胃所属，风热邪毒乘虚侵袭，循口鼻人肺系，咽喉首当其冲，邪毒与气血搏结不散，导致气血壅聚而为病。 2.外毒搏结，化腐成脓 外邪不解，入里化火，引动脏腑积热上攻，内外火热邪毒搏结于咽喉，灼腐血肉而化为脓。 3.气阴耗损，余邪未清 火热邪毒久灼咽喉，又因咽痛饮食难进，加之清解攻伐，气阴两伤，余邪未清。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 各种喉痈都有一些共同的症状，如咽喉疼痛剧烈，吞咽及语言困难，张口受限，恶寒发热，体温可高达39℃以上。病人呈急性病容，表情痛苦，颈项僵直，头部倾向患侧，舌质红，苔黄腻，脉数。检查:局部红肿高突，触之搏动，穿刺有脓。由于发病部位不同，各种喉痈又有其特有的临床表现，据此可作出相应的诊断。 1.喉关痛 本病多发生于一侧，咽喉疼痛逐渐加重，吞咽困难，口涎外溢，语言含糊，张口困难，汤水易从鼻中流出。检查:前上型，脓肿位于扁桃体前上方，同侧舌腭弓红肿，高度向前膨隆，软腭亦红肿，悬雍垂被推向健侧，扁桃体向内下方移位，且被红肿的舌腭弓遮盖。后上型，脓肿在扁桃体与咽腭弓之间，患侧咽腭弓红肿，扁桃体移向前内方，软腭悬雍垂无肿胀。前下型，脓肿在扁桃体与舌根之间，牙关紧闭明显，扁桃体中部和舌根触痛明显，舌腭弓下部充血肿胀。患侧淋巴结肿大。 2.会厌痈 起病急骤，咽喉剧痛，吞咽困难，张口流涎，言语含糊，甚则呼吸困难。间接喉镜检查:会厌充血肿胀，或肿如球状，如痈肿已成，则有局部隆起，表面有黄白色脓点。喉部 X线侧位片显示会厌肿大。 3.里喉痈 多发生于小儿。起病急，疼痛剧烈，语音带鼻音，颈项强直，吞咽困难，甚者脓肿阻塞气道，出现痰鸣气急，呛咳，呼吸困难，更甚者可发生窒息危症。检查;咽后壁一侧隆起，充血，脓肿较大者可将患侧咽腭弓及软腭向前推移。患侧淋巴结肿大。 4.颌下痈 咽部及颈部疼痛剧烈，吞咽困难，言语不清，张口困难。检查;患侧下颌部肿胀压痛，咽侧壁隆起，充血，扁桃体及腭弓被推向中线，扁桃体无红肿。患侧淋巴结肿大。 二、证候诊断要点 1.风热侵袭证 病初起，咽喉疼痛，多偏于一侧，吞咽时加重。检查见患处红肿，轻度隆起，散漫无头，触之坚硬。多有发热，恶风，头痛，周身不适，舌质红，苔薄白微黄，脉浮数。 2.热毒壅盛证 一侧咽喉疼痛剧烈，或痛连耳窍，吞咽困难，汤水难下，口涎外溢，语言含糊，张口困难。检查见局部红肿高突，若为喉关痈，则见软腭及舌腭弓上方隆起，扁桃体被推向内下方，悬雍垂被推向对侧;若为颌下痈，则见咽侧壁及扁桃体被推向咽中线。多有高热口臭，头胀痛，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉洪数或滑数。 3.气阴耗损证 咽痛逐渐减轻，身热已平，红肿始退，咽干口渴，倦怠乏力，懒动少言。检查见患处红肿突起已平复，黏膜色红欠润，或溃口未愈合。舌红或淡红，苔薄黄而干，脉细数。 三、鉴别诊断要点 1.牙龈痈 炎症部位主要在下颌第三磨牙周围，牙龈红肿并覆盖部分牙冠。触痛明显有脓溢出，炎症波及舌腭弓，可发生吞咽困难和张口困难，极似扁桃体周围脓肿。 2.白血病 一侧或两侧扁桃体肿大和周围红肿，穿刺无脓，出血不止，全身淋巴结肿大，白细胞常至 2010°/L以上，但有许多未成熟细胞，红细胞及血红蛋白降低。应注意血液检查及全身检查。 3.扁桃体恶性肿瘤 疼痛，不发热，生长迅速，局部坚硬，常伴有颈淋巴结转移，活检易确诊。 4.脓毒型白喉 似扁桃体周围脓肿，软腭高度红肿，但扁桃体与咽部有白喉的典型伪膜，可查出白喉杆菌，且有明显全身中毒现象。 四、相关检查 血常规检查白细胞总数可达(10~15)x10°/L，中性粒细胞达0.80~0.90 以上。 【急救处理】 一、常规处理 卧床休息，进流质饮食，常用温盐水漱口，保持大便通畅。 二、辨证救治 喉痈的病变过程可分为酿脓期、成脓期、溃脓期。辨是否成脓乃辨证关键，及时采取排脓治疗，对缩短病程至关重要。 1.风热侵袭证 病初起，咽喉疼痛，多偏于一侧，吞咽时加重。检查见患处红肿，轻度隆起，散漫无头，触之坚硬。多有发热，恶风，头痛，周身不适，舌质红，苔薄白微黄，脉浮数。 【证机概要】风热邪毒侵袭，搏结于咽喉，气血凝滞，致咽喉红肿疼痛。 【治法】疏风清热，解毒消肿。 【处理】 (1)方药:五味消毒饮为代表方，药用银花、野菊花、蒲公英、地丁、天葵子、荆芥、防风、白芷。 加减法:肿痛甚者加射干、山豆根、花粉;咳者加枇杷叶、杏仁、桑叶。 (2)中成药:清热解毒口服液:口服，每次20ml，每日2 次。双黄连口服液:口服，每次 20ml，每日3 次。 (3)其他 喷药:当喉痈未成脓时，用冰硼散或西瓜霜喷喉，每日3 次。有解毒消肿的作用。 含漱:防风4.5g，甘草4.5g，银花15g，连翘15g，薄荷3g，荆芥4.5g，加水两碗，煎成一碗，漱口，一日2~3次。 含服:清咽滴丸，每次4~6粒，一日3 次。 外敷:颌下红肿者，用如意金黄散或紫金锭外敷。亦可用木芙蓉叶60g，红糖6g，捣烂外敷，有清热解毒散结的作用。 针刺:针刺少商、商阳穴出血以泄热毒，或在痈肿未成脓时，用三棱针于局部肌膜浅刺5~6次，使其出血，以泄热消肿止痛。 2.热毒壅盛证 一侧咽喉疼痛剧烈，或痛连耳窍，吞咽困难，汤水难下，口涎外溢，语言含糊，张口困难。检查见局部红肿高突。若为喉关痈，则见软腭及舌腭弓上方隆起，扁桃体被推向内下方，悬雍垂被推向对侧;若为颌下痈，则见咽侧壁及扁桃体被推向咽中线。多有高热，口臭，头胀痛，大便秘结，小便黄，舌质红，苔黄腻，脉洪数或滑数。 【证机概要】火热邪毒壅盛，灼腐肌膜酿脓，致咽喉红肿剧痛，患处高突。 【治法】清热解毒，利膈消肿。 【处理】 (1)方药 清咽利膈汤适用于脓未成者，药用黄芩、山栀子、银花、连翘、黄连、荆芥、牛蒡子、玄参、生大黄、芒硝、赤芍、甘草。 加减法:口干渴欲饮者加天花粉、淡竹叶;大便通畅或体质较弱者可去大黄、芒硝，加黄柏或火麻仁;痰涎壅盛者可加僵蚕、胆南星等。 仙方活命饮适用于脓已成者，药用银花、防风、白芷、陈皮、象贝母、穿山甲、皂角刺、天花粉、归尾、赤芍、乳香、没药。 加减法:大便干结者加生大黄。 若热毒侵人营血，干扰心神，出现高热烦躁，神昏谵语者，应以清营凉血解毒为主，可用犀角地黄汤，并选加安宫牛黄丸、紫雪丹，以开窍安神。 (2)其他 切开排脓:当喉痈已成脓(局部软而有波动感)，应及时穿刺抽脓，或用小尖刀切开排脓，脓出后则身热减退，局部疼痛减轻。 喷药、含漱、含服、外敷、针刺同风热侵袭型。 3.气阴耗损证 咽痛逐渐减轻，身热已平，红肿始退，咽干口渴，倦怠乏力，懒动少言，检查见患处红肿突起已平复，黏膜色红欠润，或溃口未愈合，舌红或淡红，苔薄黄而干，脉细数。 【证机概要】气阴耗损，余邪未清。 【治法】益气养阴，清解余毒。 【处理】 (1)方药:沙参麦冬汤为代表方，药用沙参、麦门冬、玉竹、天花粉、扁豆、甘草、桑叶、太子参、银花、蒲公英。 加减法:溃口久不愈合者加黄芪。 (2)其他 喷药:以冰硼散吹患处，若创口愈合慢时，可用养阴生肌散吹患处，每日3~4次。 含漱、含服同风热侵袭型。 针刺:针刺合谷、足三里、中脘，用平补平泻法，每日1次。足三里、中脘也可用悬灸法，可理调脾胃，益气养血。 【综合诊疗】 喉痈相当于现代医学的咽部脓肿，本病临床症状较重，发展迅速，容易产生并发症，应当引起重视。中西医结合治疗可取得较好临床疗效。 在脓肿形成前，应用足量广谱抗生素静脉滴注，以控制感染，同时加用中药，一旦脓肿形成，穿刺抽脓或切开排脓仍是最有效的治疗方法，中药协同应用，对减轻症状和及早治愈有良好作用。扁桃体周围脓肿的患者，待炎症消退2~3 周后可行扁桃体切除术。 若有痰鸣气急，呼吸困难者，当按急喉风处理，必要时配合气管切开，以保持气道通畅。 【预防与调护】 1.病中多饮水，注意休息。 2.吞咽困难者，宜进流质或半流质饮食，以养胃气。忌食辛辣厚味。 3.密切观察病情变化，并掌握时机，及时行抽脓或切开排脓治疗。 4.对于小儿患里喉痈的检查和排脓，要在充分准备下进行，防止出现脓液突然涌出堵塞气道。 5.对急乳蛾应尽早治愈，以免邪毒向周围扩散而变生喉关痈;若慢乳蛾反复急性发作，引起喉关痈者，病愈后宜行扁桃体切除术。 |
