第五节 鼻衄 鼻衄，即鼻出血，是多种疾病的常见症状之一。古人根据病因及症状不同而命名，如《诸病源候论》有伤寒鼻衄、时气鼻衄、热病鼻衄、温病鼻衄、虚劳鼻衄等。《三因极一病证方论》有五脏衄、酒食衄、折伤衄等。伤寒太阳病的“红汗”、妇科病“经行衄血”(或称“倒经”)也都属于鼻衄的范畴。鼻衄严重者，又称“鼻洪”或“鼻大衄”。若衄血经久不愈，称为“鼻久衄”或“鼻衄不止”。西医学也称鼻出血或鼻衄。 鼻衄是耳鼻喉科常见症状，可以发生在任何年龄，既可由鼻腔本身疾病引起，也可由鼻周乃至全身性疾病引起，故在治疗时应全面考虑。 【病因病机】 鼻衄可分为虚证和实证两大类。实证者，多因火热气逆、迫血妄行而致;虚证者，多因阴虚火旺或气不摄血而致。 1.肺经风热 外感风热或燥热之邪，首先犯肺，肺失肃降，邪热循经上犯鼻窍，损伤血络，血溢鼻中而为衄。 2.胃热炽盛 胃经素有积热，或因暴饮烈酒，过食辛辣，致胃热炽盛，火热内燔，循经上炎，迫血妄行而为鼻衄。 3.肝火上逆 情志不舒，肝气郁结，郁久化火，循经上炎，或暴怒伤肝，肝火上逆，血随火动，灼伤鼻窍脉络，血溢脉外而为衄。 4.心火亢盛 由于操心劳神太过，情志之火内生，致心火亢盛，迫血妄行，发为鼻衄。 5.肝肾阴虚 素体阴虚，或劳损过度，久病伤阴，而致肝肾阴虚，水不涵木，肝不藏血，水不制火，虚火上炎，损伤鼻窍血络，血溢脉外而衄。 6.脾不统血 久病不愈，忧思劳倦，饮食不节，损伤脾胃，致脾气虚弱，统摄无权，气不摄血，血不循经，渗溢于鼻窍而为衄。 【诊断与鉴别诊断】 一、疾病诊断要点 1.血从鼻孔流出，即可诊断鼻衄。 2.鼻衄多为单侧，亦可为双侧;可间歇反复出血，亦可持续出血;出血量多少不一，轻者仅涕中带血，重者可引起失血性休克;反复出血则可导致贫血。 3.出血部位大多数发生于鼻中隔前下方的易出血区。儿童鼻出血几乎全部发生在鼻腔前部;青年人虽以鼻腔前部出血多见，但也有少数严重的出血发生在鼻腔后部。40 岁以上中老年人的鼻出血，则多见于鼻腔后部。 二、证候诊断要点 本病皆因鼻部血络损伤所致，归纳起来，可分虚证和实证两大类。 1.实证 患者在鼻衄之前，可有周身烘热，面红，头胀脑热之感，继而血涌鼻窍，口鼻出血，鼻衄多突然而发，来势较急猛，出血量较多，血色较鲜红，舌质红，苔薄白或黄，脉数。 2.虚证 一般无先兆症状，或只感鼻痒不适，随之鼻血渗渗而出，鼻衄来势缓慢，时出时止，出血量较少，血色较淡，舌质嫩红而少津，或舌淡，苔少或薄，脉细数或缓弱。 三、鉴别诊断要点 1.鼻咽或鼻腔肿物 涕中时见血丝，要注意可能是鼻咽癌或鼻腔肿物的早期症状之一。若肿物破裂，可致鼻大衄。鼻咽镜检查可见鼻咽肿物。若为鼻腔肿物，鼻腔检查可以发现肿物。 2.咳血及吐血 鼻衄甚者，血可从口溢出，或因大量血液被咽下，片刻后呕吐而出，皆易与咳血及吐血相混淆，故应鉴别。咳血是血由肺来，经气道咳嗽而出，纯血鲜红，常间夹泡沫，或痰血相兼，或痰中带血丝。吐血是血由胃来，经食道呕吐而出，甚则倾盆盈碗，血色紫暗或呈咖啡色，夹有食物残渣。而鼻衄则为血从鼻孔流出，系鼻络受伤所致，故可鉴别。正如《症因脉治·内伤衄血》所说:“夫血从胃中呕出名吐血，从肺中咳出名嗽血，从鼻孔流出名衄血。分立三条，则经络各别。" 四、相关检查 1.鼻腔及鼻咽部检查 用浸0.1%上腺素的棉片加数滴 2%丁卡因溶液塞鼻收缩鼻腔黏膜，从首先出血的一侧鼻腔寻找出血点，特别要注意鼻中隔前下方的血管丛区，检查黏膜表面有无充血、静脉曲张、糜烂、溃疡、血痂等。鼻腔前部出血，一般较容易发现。而鼻腔后部出血，常迅速流人咽部，从口吐出，则需行鼻内窥镜检查，以寻找出血点。 2.血常规 了解红细胞、血色素及血小板情况，同时除外血液病。 【急救处理】 一、常规处理 1.鼻衄属于急诊，病人往往情绪紧张、恐惧，医务人员首先应予以安慰，使之镇静。问清出血情况，详细检查鼻腔，采取适当方法止血。 2.应取位或半坐位，有克时，可取平卧低头位。病人将流入口中之血液尽量吐出，以免咽下刺激胃部引起呕吐。 3.对鼻出血的病人，治疗上要遵照“急则治其标”之原则，首先尽快把血止住，然后施以病因治疗。常用的外用止血方法有: (1)冷敷法:以冷水浸湿的毛巾或冰袋敷于患者的前额或颈部，以达到凉血止血的目的。 (2)压迫法:少量出血者，可捏紧两侧鼻翼数分钟局部压迫止血。此法常与冷敷法配合使用。 (3)导引法:令病人双足浸于温水中，或以大蒜捣烂，敷于足底涌泉穴上，有引热下行的作用，而协助止血。 (4)滴鼻法:香墨浓研，滴人鼻中。香墨有止血作用，可使出血停止。 (5)吹鼻法:用血余炭、马勃、百草霜、三七粉、云南白药等具有止血作用的药粉吹人鼻腔，黏附于出血处，而达到止血目的。亦可将上述药物放在棉片上，贴于出血处，或填塞鼻腔。 (6)烧灼法:出血部鼻黏膜表面麻醉，在出血点涂30%~50%的硝酸银或三氯醋酸，利用其蛋白凝固作用使破裂的小血管封闭。也可电烧该部，或者应用激光治疗。 (7)鼻腔填塞法:用上述方法未能止血者，可用明胶海绵或凡士林纱条填塞患侧鼻腔。先以1:1000 肾上腺素棉片加数滴 2%丁卡因收缩鼻腔黏膜，便于看清出血点和减少填塞时的疼痛。将凡士林纱条的一段双叠8~10cm，放入鼻腔后上方嵌紧，再将折叠部分上下分开，使短段平贴鼻腔上部，长段平贴鼻底，自长段纱条末段开始，以上下折叠的形式紧贴鼻腔，用一干棉球将纱条末端塞入前鼻孔内，外用纱布、胶布加以固定。填塞时间一般不超过2 天。 (8)后鼻孔填塞法:用于经鼻腔填塞法未能止血者。用凡士林纱条做成近似病人后鼻孔大小的锥形纱球(或做成比后鼻孔略大的枕形纱球)，尖端系粗丝线两根，底部系一根。再用小号导尿管从出血侧前鼻孔插入鼻腔直至口咽部并将头端拉出口外，与纱球尖端丝线相缚，回抽导尿管，借器械之力，将纱球经口腔越过软腭嵌人后鼻孔处，再作鼻腔填塞。将鼻外两线缚于一小纱块上，固定在前鼻孔处，底部单线或悬留软腭后面(约5cm即可)，或固定在口角处。2~3天后拉着底部单线将纱球自后鼻孔取出。如仍有出血，则需重填。注意无菌操作，且勿使咽鼓管咽口受压，给抗生素以防中耳炎等并发症。 二、辨证救治 (一)实证鼻妞 1.肺经风热证 鼻中出血，点滴而出，色鲜红，量不甚多，鼻腔干燥，有炊热感，兼有咳嗽痰少，口干身热，舌尖边红，苔薄白而干，脉浮数或数。 【证机概要】肺热壅盛，上熏鼻窍，热伤脉络，血液妄行，故为鼻衄。 【治法】疏风清热，凉血止血。 【处理】 (1)方药:桑菊饮为代表方，药用桑叶、菊花、连翘、薄荷、桔梗、杏仁、芦根、黄芩、丹皮、茅根、山栀炭、侧柏叶。 加减法:肺经热盛，无表证者，可去薄荷;痰热甄肺者，可加瓜蒌、贝母、冬瓜仁。 (2)成药:荷叶丸每次1丸，一日 2~3 次。羚羊清肺丸:每次1丸，一日 3 次。 2.胃热炽盛证 鼻中出血，量多，血色鲜红或深红，鼻内干燥，口干口臭，烦渴引饮，大便秘结、小便短赤，舌质红，苔黄厚干，脉洪大而数。 【证机概要】热蕴于胃，循经上炎，灼伤鼻络，血随热涌，而致鼻衄。 【治法】清泻胃火，凉血止血。 【处理】 (1)方药;犀角地黄汤为代表方，药用水牛角、生地、丹皮、赤芍、石膏、知母、白茅根、侧柏叶、旱莲草。 加减法:大便秘结者加大黄、瓜蒌仁以通腑泄热。 康警地前 (2)中成药:角地黄丸:每次2丸，一日2 次。十灰散:每次9g，一日2 次;也可用于外治，如吹鼻止衄。 3. 肝火上逆证 鼻衄量多，血色深红，头痛头晕，口苦咽干，胸胁苦满，面红目赤，急躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数。 【证机概要】肝火上逆，灼伤鼻窍脉络，血溢脉外而为衄。 【治法】清肝泻火，凉血止血。 【处理】 (1)方药:龙胆泻肝汤为代表方，药用龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、木通、泽泻、车前子、茜草根、仙鹤草、藕节、旱莲草。 加减法:热甚者，选加羚羊角、生石膏、黄连、竹茹等清泻上炎之火;口干甚者，选加麦冬、玄参、知母、葛根等清热养阴生津。 (2)中成药:龙胆泻肝丸:每次6~9g，每日3 次。泻青丸:每次1丸，每日2 次。当归龙荟丸:每次6~9g，每日2次。 4.心火亢盛 鼻血外涌，血色鲜红，鼻黏膜色赤，伴有面赤，心烦失眠，身热口渴，口舌生疮，大便秘结，小便黄赤，舌尖红，苔黄脉数，甚则神昏谵语，舌质红绛，少苔，脉细数。 【证机概要】心火亢盛，迫血妄行。 【治法】清心泻火，凉血止血。 【处理】 (1)方药:泻心汤加味，药用大黄、黄芩、黄连、白茅根、侧柏叶、茜草根。 加减法:心烦不寐、口舌生疮者，加生地、木通、莲子心以清热养阴，引热下行。 (2)中成药:栀子金花丸口服。 (二)虚证鼻衄 1. 肝肾阴虚证 鼻衄色红，时作时止，量不多，口干少津，头晕眼花，耳鸣，心悸，失眠，五心烦热，舌质嫩红或绛而少津，舌苔少，脉细数。 【证机概要】肝肾阴虚，虚火上炎，伤及血络。 【治法】滋养肝肾，凉血止血。 【处理】 (1)方药:知柏地黄丸为代表方，药用生地黄、淮山药、丹皮、黄柏、知母、山茱萸、旱莲草、仙鹤草、藕节、阿胶、侧柏叶。 (2)中成药:知柏地黄丸:每次1丸，每日2 次。大补阴丸:每次1丸，每日 2~3 次。二至丸:每次9g，每日3 次。阿胶:每次3~9g，炖服，每日2~3次。 2.脾不统血证 鼻衄，血渗渗而出，色淡红，量或多或少，面色不华，饮食减少，神疲懒言，舌淡苔薄，脉缓弱。 【证机概要】脾气虚弱，气不摄血，渗溢于鼻，而致鼻衄。 【治法】健脾益气，摄血止血。 【处理】 (1)方药:归脾汤为代表方，药用黄芪、白术、茯苓、党参、枣仁、炙甘草、阿胶、仙鹤草、侧柏叶、棕榈炭。 (2)中成药:归脾丸:每次1丸，每日3次。 (3)其他疗法 针灸:针刺迎香穴或上星穴，频频捻转，血止出针。以灯心草浸麻油点燃后烧灸少商穴，左衄灸右，右衄灸左。 耳针:取内鼻、神门、交感穴，中等刺激，留针15~20分钟，每日1次，4~6次为一疗程。 【综合诊疗】 鼻衄相当于现代医学的鼻出血，本病临床病情较急，变化快，容易产生并发症。故鼻出血的治疗原则是“先治标，后治本”，即首先要应用各种止血方法，使鼻衄停止下来，然后再做必要的检查，寻找病因，针对病因进行治疗。必要时请其他科会诊，根治引起鼻衄的疾病。 一般情况下，鼻出血止住后，可进行中医药的辨证救治。 若持续大量衄血不止，气短息微，面色苍白，大汗淋漓，或手足厥冷，脉微欲绝。此为气随血脱证，治宜益气固脱，参看“脱证”一节。 少数严重出血，如为外伤、肿瘤或手术等所伤，用以上方法不能制止出血者，则需采用血管结扎术。 【预防与调护】 1.鼻衄病人情绪多较烦躁、紧张，因此，安定病人的情绪，使病人能够与医生密切配合，迅速制止出血，是很重要的。 2.操作时动作要轻巧，防止粗暴，以免加重损伤。 3.对出血病人，一般可采用半卧位，既有助于止血，又便利于医生检查操作。 4.宜少活动，多休息，忌食辛辣炙博之品，以免助火生热，加重病情。点,热区 5.寻找病因，予以根治。 6. 平日应注意情志调养，保持心情舒畅，避免忧郁暴怒。面土火预 7.多食蔬菜水果，保持大便通畅。 8.戒除挖鼻的不良习惯，避免鼻部损伤。 |
