附篇 常用急救诊疗技术 第一节 气管插管术 气管插管术就是将合适的导管插入气管内迅速解除气道梗阻，保证氧供应的一项急救技术。它是建立人工通气道的可靠径路之一，其特点是:①任何体位下均能保持呼吸道通畅;②便于呼吸管理或进行辅助或控制呼吸;③减少无效腔和降低呼吸道阻力，从而增加有效气体交换量;④便于清除气管、支气管分泌物或脓血;⑤防止呕吐或反流致误吸窒息的危险;⑥便于气管内用药(吸人或滴人)，以进行呼吸道内的局部治疗。 一、适应证和禁忌证 主要用于:①呼吸骤停;②呼吸衰竭、呼吸肌麻痹和呼吸抑制者;③各种原因导致的呼吸道梗阳症。 喉头水肿、急性咽喉炎、喉头黏膜下血肿、颈椎骨折、主动脉瘤压迫或侵犯气管壁者，应禁用或慎用。 二、操作要点 气管插管术按照插管途径分为经口腔和经鼻腔插管。根据插管时是否用喉镜显露声门，分为明视插管和盲探插管。临床急救中最常用的是经口腔明视插管术。 1. 患者仰卧，头后仰，颈上抬，使口、咽部和气管成一直线。 2.不论操作者是右利或左利，都应用右手拇指推开患者下唇和下颏，食指抵住上门齿，必要时使用开口器。左手持喉镜沿右侧口角进入口腔，压住舌背，将舌体推向左侧，镜片得以移至口腔中部，显露悬雍垂。再循咽部自然弧度慢推镜片使其顶端抵达舌根，即可见到会厌。进镜时注意以左手腕为支撑点，千万不能以上门齿作支撑点。
3.弯型镜片前端应放在舌根部与会厌之间，向上提起镜片即显露声门，而不需直接挑起会厌;直型镜片的前端应放在会厌喉面后壁，需挑起会厌才能显露声门。 4. 右手持气管导管沿喉镜片压舌板凹槽送入，至声门时轻旋导管进入气管未接通电源接通电源内，此时应同时取出管芯，把气管导管轻轻送至距声门 22~24cm(成人)(儿童12~14cm)。安置牙垫，拔出喉镜。
5. 观察导管有否气体随呼吸进出，或用简易人工呼吸器压人气体观察胸廓有无起伏，或听诊两侧有无对称的呼吸音，以确定导管已在气管内。 6.应用胶布把气管插管与牙垫固定在一起，并牢固固定于口部四周及双颊皮肤。 7.向导管前端的气囊内充空气4~6ml。 三、注意事项 1.术前充分准备，包括病人、器械等。 2.麻醉 为顺利地进行气管插管术，常需麻醉(吸入、静脉或表面麻醉)，使嚼肌松弛，咽喉反射迟钝或消失，否则，插管困难，或因受机械刺激发生喉痉挛，甚或呼吸、心跳骤停。但用于急诊时，应视病人病情而定。①凡嚼肌松弛、咽喉反射迟钝或消失的患者如深昏迷、心肺复苏时，均可经口直接气管内插管。②嚼肌松弛适当，但喉镜下见咽喉反射较活跃者，可直接对咽喉、声带和气管黏膜喷雾表面麻醉后行气管插管。③意识障碍而躁动不安不合作，但又能较安全接受麻醉药的病人，可直接静脉推注安定10~20mg。④气管插管有困难(如体胖、颈短、喉结过高、气管移位等)，插管时可能发生反流误吸窒息(如胃胀满、呕吐频繁、消化道梗阻、上消化道大出血等)，口咽喉部损伤并出血，气管不全梗阻(如痰多、咯血、咽后壁脓肿等)，或严重呼吸，循环功能抑制的病人，应在经环甲膜穿刺向气管注射表面麻醉药和经口施行咽喉喷雾表面麻醉后插管。 3.纤维光导支气管(喉)镜引导插管法尤其适用于插管困难病例施行清醒插管。本法勿需将病人的头颈摆成特殊位置，又避免插管的麻醉或用药可能发生的意外，故更能安全地用于呼吸困难处于强迫体位或呼吸循环处于严重抑制状态病人的气管插管。已经口腔内插管者，先将气管导管套在纤维光导支气管(喉)镜镜杆上，然后镜杆沿舌背正中线插人咽喉腔，窥见声门裂后，将镜杆前端插至气管中段，然后再引导气管导管进人气管，退出镜杆，固定牙垫和气管导管。 4.操作技术要求熟练，动作轻巧，切忌粗暴，减少由操作不当引起的并发症。 5.选择合适导管 导管过细，增加呼吸阻力;过粗，套囊充气力过大，易致气管黏膜缺血性坏死，形成溃疡疤痕及狭窄。一般经口腔插管，男性可选用F36~40号，女性可用 F32 ~38 号气管导管，1岁以上小儿，按导管口径(F)=年龄(岁)+18 选用。同时掌握气管内插管的深度，因插人过浅容易使导管脱出，过深则可使导管进人一侧总支气管，造成对侧肺不能通气。 6.保证气道湿化气管插管封闭上呼吸道而使自身的湿化作用几乎消失，人工通气又会使气道水分散失，导致气道干燥，痰液干结，形成痰栓阻塞气道而造成患者窒息。故除应有足够的液体量维持体液平衡外，机械通气可通过湿化器或直接滴人气道(每15分钟12ml)的方法，每天供给生理盐水200~400ml，可视气道的湿度增减水量。 7.吸痰是气管插管后保持呼吸道通畅的主要措施。要求是:①有效;②尽可能避免加重感染;③尽可能避免气管黏膜损伤。每次吸痰前把手洗净并消毒，无菌后再用。口、鼻、咽腔吸痰管要与气管内者分开，不能混用。 为避免吸痰时引起或加重缺氧，应注意:①每次吸痰前后，应输给 100% 浓度氧气2分钟;②视病人自主呼吸强弱，一次吸痰时间不应超过 1.5 分钟;③除有特殊需要，吸痰管不要太粗，负压不要太大。 8.气管导管套囊的管理注人导管套囊内的气量以辅助或控制呼吸时不漏气和囊内压不超过2.7~4.0kPa(20~30mmg)为宜，一般约注气 5ml 左右。漏气或充气不够可致通气不足。套囊过度充气，时间过长，气管黏膜会出现缺血坏死，因此，要每4~6 小时放气一次，5~10 分钟后再注入。放气前应吸净堆积于套囊上方气管及咽喉腔的分泌物或血液，以免吸入肺或造成窒息。不过，间歇放气不足以防止气管壁黏膜损伤，还会严重影响正常通气。目前已有采用塑料制成的低压套囊或内填海绵的常压套囊，并主张采用“最小漏气技术”，即套囊注人的气量以人工通气时气道膨胀而仍有少许漏气为度。 9.气管插管要固定牢固并保持清洁导管固定不牢时可出现移位，当下移至一侧主支气管可致单侧通气;若上移至声门外即可丧失人工气道的作用。因此，要随时观察固定情况可置管1 周以上。 和导管外露的长度。每天应定时进行口腔护理，随时清理口、鼻腔分泌物。气管插管术后，除非有损伤和堵塞，一般不再更换导管。硅胶制成的气管导管，因其刺激性小和光滑度好，可置管一周以上。 |
