第二节 气管切开术 气管切开术是切开颈段气管前壁，给病人重新建立呼吸通道的一种急救手术。 一、适应证 1.喉阻塞如喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等原因引起的喉阻塞，呼吸困难明显而病因不能消除者。 2. 严重颅脑外伤，胸部外伤、肺部感染，各种原因所致的昏迷。 3.需长期进行人工通气者。 二、操作要点 1.体位 一般取仰卧位，肩部垫高，头后仰，使气管上提并与皮肤接近，便于手术时暴露气管。若后仰使呼吸困难加重，则可使头部稍平，或待切开皮肤分离筋膜后再逐渐将头后仰。如呼吸困难严重不能平卧时，可采用半坐或坐位，但暴露气管比平卧时困难。头部由助手扶持，使头颈部保持中线位。 2.消毒与麻醉 常规消毒(范围自下颌骨下缘至上胸部)、铺巾，以1%~2%利多卡因溶液作颈部前方皮肤与皮下组织浸润麻醉。病情十分危急时，可不消毒、麻醉而立即做紧急气管切开术。 3.切口 多采用正中纵切口。术者站于病人右侧，以左手拇指和中指固定环状软骨，食指抵住甲状软骨切迹，在甲状软骨下缘至胸骨上缘之上lcm之间，沿颈正中线切开皮肤与皮下组织(切口长度约4~5cm)，暴露两侧颈前带状肌交界的白线。为使术后瘢痕不显著，也可作横切口，即在环状软骨下约3cm处，沿皮肤横纹横行切开长4~5cm的皮肤、皮下组织。 4.分离气管前组织 用血管钳沿中线分离组织，将胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌向两侧分开。分离时，可能遇到怒张的颈前静脉，必要时可切断、结扎。如覆盖于气管前壁的甲状腺峡部过宽，在其下缘稍行分离后，用拉钩将峡部向上牵引，需要时可将峡部切断、缝扎，以便暴露气管。在分离过程中，切口双侧拉钩的力量应均匀，并常以手指触摸环状软骨及气管，以便手术始终沿气管前中线进行。注意不要损伤可能暴露的血管，并禁忌向气管两侧及下方深部分离，以免损伤颈侧大血管和胸膜顶而致大出血和气胸。 5.确认气管 分离甲状腺后，可透过气管前筋膜隐约看到气管，并可用手指摸到环形的软骨结构。确认有困难时，可用注射器穿刺，视有无气体抽出，以免在紧急时把颈部大血管误认为气管。在确认气管已显露后，尽可能不分离气管前筋膜，否则，切开气管后，空气可进入该筋膜下，并下溢致纵隔气肿。 6.切开气管 确认气管后，于第三、四软骨环处，用尖刀于气管前壁正中自下向上挑开两个气管环。尖刀切勿插人过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。切口不可偏斜，否则插人气管套管后容易将气管软骨环压迫塌陷。切开部位过高易损伤环状软骨而导致术后瘢痕性狭窄。如气管套管需留置时间较长，为避免软骨环长期受压坏死或发生软骨膜炎，可将气管前壁切成一圆形瘘孔。 7.插入气管导管切开气管后，用弯血管钳或气管切口扩张器插人切口，向两侧撑开。此时即有大量黏痰随刺激性咳嗽咳出，用吸引器充分吸净后，再将带有管芯的套管外管顺弧形方向插入气管，并迅速拔出管芯，放人内管。若有分泌物自管口咳出，证实套管确已插人气管;如无分泌物喷出，可用少许纱布纤维置于管口，视其是否随呼吸飘动;否则，即为套管不在气管内，需拔出套管重新插人。 内管了 8.创口处理套管插人后，仔细检查创口并充分止血。如皮肤切口过长，可缝合1~2针，一般不缝下端，因下端缝合过紧，气管套管和气管前壁切口的下部间隙可有空气溢出至皮下组织而致皮下气肿。将套管两侧缚带系于颈后部固定，注意松紧要适度，不需打活结，以防套管脱出而突然窒息。最后在套管底板下垫一消毒剪口纱布。有时在行气管切开术前，可先插入支气管镜或气管插管，以维持气道通畅，以便有充裕的时间施行手术，并使寻找气管较为方便。 9.紧急气管切开术适用于病急危急，需立即解除呼吸困难者。方法是以左手拇指和中指固定喉部，在正中线自环状软骨下缘向下，一次纵行切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，直至气管前壁，在第二、三气管软骨环处向下切开2个软骨环，立即用血管钳撑开气管切口，或用刀柄插入气管切口后再转向撑开，随后迅速插人气管套管。呼吸道阻塞解除后，按常规方法处理套管和切口。 三、注意事项 1.应注意气管切开的正确部位在气管两侧，胸锁乳突肌的深部，有颈内静脉和颈总动脉等重要血管。在环状软骨水平，上述血管距中线位置较远，向下逐渐移向中线，所以气管切开口不得高于第二气管环或低于第五气管环。 2.选择合适的气管套管术前选好合适的气管套管是十分重要的。气管套管多用合金制成，分外管、内管和管芯三个部分，应注意这三个部分的长短、粗细是否一致，管芯插人外管和内管时，是否相互吻合无间隙而又灵活。套管的长短与管径的大小，要与病人年龄相适合。一般成人女性用5 号男性用6号气管套管。在合理的范围内，应选用较粗的套管，它有以下优点:①减少呼吸阻力;②便于吸痰;③套管较易居于气管中央而不易偏向一侧;④气囊内注人少量气体即可在较低压力下使气管密封。 3.保证气管套管通畅应随时吸除过多的和擦去咳出的分泌物。内管一般应4 ~6 小时清洗和煮沸消毒一次。如分泌物过多，应根据情况增加次数，但每次取出内管时间不宜过长，以防外管分泌物干结堵塞，最好有同号的两个内管交替使用。外管10 天后每周更换-次。外管脱出，或临时、定期换管时，应注意:①换管全部用具及给氧、急救药品、器械，都应事先准备好。②换管时给高浓度氧吸入。③首先吸净咽腔内分泌物;④摆好病人体位，头颈位置要摆正，头后仰。⑤术后1周内，气管软组织尚未形成窦道。若套管脱出或必须更换时，重新插入可能有困难，要在良好照明下，细心地将原伤口扩开，认清方向，借助于气管切开扩张器，找出气管内腔，而后送人。套管外有气囊者，若病情允许，每4 小时放气15 分钟，再重新充气。 4.维持下呼吸道通畅室内应保持适宜的温度(22C)和湿度(相对湿度90%以上)，以免分泌物干稠结痴堵塞套管，同时减少下呼吸道感染的机会。可用一、二层无菌纱布以生理盐水湿润后覆盖于气管套管口。每24小时向套管内滴人数滴含有抗生素、α糜蛋白酶或1%碳酸氢钠溶液，以防止气管黏膜炎症及分泌物过于黏稠。 5.防止外管脱出 套短或固定套管之缚带过松，均可致外管脱出。应经常检查套管是否在气管内。 6.防止伤感染至少更换消毒剪口纱布和伤口消毒一次，并酌情应用抗生素。 7.拔管如气道阻塞或引起呼吸困难的病因已去除后，可以准备拔管。先可试行塞管，用软木塞先半堵后全堵塞套管各24 小时，使病人经喉呼吸，病人在活动与睡眠时呼吸皆平稳，方可拔管，拔管时做好抢救准备。拔出套管后，用蝶形胶布将创缘拉拢，数日内即可愈合;如不愈合，再考虑缝合。拔管后1~2 天仍应准备好气管切开器械与气管套管，以备拔管后出现呼吸困难时重插时用。拔管困难的原因，除因呼吸困难的原发病未愈外，还可能为气管软骨塌陷，气管切口部肉芽组织向气管内增生，环状软骨损伤或发生软骨膜炎而致瘢痕狭窄，也可因带管时间长，拔管时病人过于紧张与恐惧的精神因素而发生喉痉挛等。需针对不同情况予以相应处理。 8.术后并发症的防治气管切开术常用的并发症有以下几种。 (1)下气肿 最常见，多因手术时气管周围组织分离过多，气管切口过长或皮肤切口下端缝合过紧等所致。大多于数日后自行吸收，不需特殊处理，但范围太大者应注意有无气胸或纵隔气肿。 (2)气胸与纵隔气肿呼吸极度困难时，胸腔负压很大而肺内气压很小，气管切开后，大量空气骤然进入肺泡，加上剧烈咳嗽，肺内气压突然剧增，可使肺泡破裂而成气胸。手术时损伤胸膜顶也是直接造成气胸的原因。过多分离气管前筋膜，气体可由此进人纵隔致纵隔气肿。少量可自行吸收;严重者可行胸腔穿刺或引流;纵隔气肿可由气管前向纵隔插入钝针尖或塑料管排气。 (3)出血如出血不多，可于创口填塞明胶海绵及碘仿纱布压迫止血;如出血较多，宜打开伤口，找到出血部位进行结扎。如为无名动脉等受压破坏，出血常为致死性，需紧急开胸行人造血管移植。 (4)其他可能有伤口与下呼吸道感染、气管食管瘘、气管狭窄、气管扩张和软化等。 |
