六、呼吸机与患者的连接方式 呼吸机与呼吸道的连接保持密封性是呼吸机能否增加通气的关键，应根据临床具体情况而定。 1.面罩与鼻罩 用面罩或鼻罩将呼吸机的送气管与患者连接，构成一个相对密封的通道。临床适用于:①病情轻，辅助通气1~2 小时即能撤机者。②气管插管或气管切开之前的应急性治疗措施。③拔管后对呼吸机产生依赖性者的过渡治疗措施。其优点:简便，无创伤，可短期、间断应用，不需特别护理。但常漏气，通气效果不理想，易造成胃肠胀气，氧浓度不稳定。 2. 气管插管 是最常用的一种途径，适用于一切紧急抢救(上呼吸道阻塞，不能进行气管插管者除外)。参看气管插管术一节。 3. 气管切开是气管插管的补充。参看气管切开一节。生作学学徐策动 七、呼吸机有关参数的调节 1.呼吸频率、潮气量、每分通气量的调节在开始机械通气时，如无明显的二氧化碳潴留，呼吸频率一般为12~15次/分钟，潮气量为8~12ml/kg，维持每分通气量6~10L,以后根据血气分析来调整。对于慢性阻塞性肺病(COPD)的患者，气道阻力大者，呼吸频率宜慢，潮气量宜大。对于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者，宜用小潮气量、高频率等。管己学张费降剂 2. 吸气压的调节正常情况下，吸气压力与潮气量和呼吸道阻力呈正比。吸气正压一般为0.98~294kPa(10~30cmH0)，应小于3.92kPa(40cmH,0) 慢性阻塞性肺病(COPD)的患者常需较高的通气压力，但超过3.92kPa 时最好加用 PEEP。品配象业康 3.吸气/呼时间比的调节机械通气是正压通气，吸气时间长，气流减慢，肺泡通气相对均匀，对呼吸系统相对有利而对循环不利;反之，则相反。因此，要结合病人具体情况，适当调整吸气/呼气时间，使吸入气在肺泡分布均匀，呼出充分，不过分增加心脏负担。 正常吸/呼比例为1:1.5~1:2。在阻塞性肺病患者，比例可达1:3，以便使气体充分排出。肺水肿或 ARDS 患者需相应增加吸气时间，比例为1:1~1:1.5，如果心功能较好，吸/呼比例可倒置为1.5:1，甚至更长些。由于吸气时间延长，肺泡张开，使肺泡不易萎陷，氧合增加。心功能不全者，宜选用小潮气量，较快呼吸频率，以缩短吸气时间，减少对循环的影响，吸/呼时间比为1:1.5。 4.吸氧浓度的调节对缺氧伴有二氧化碳潴留的Ⅱ型呼衰，宜低浓度吸氧，吸氧浓度不宜超过35%。以缺氧为主的【型呼衰，吸氧浓度可稍高，长期应用时，最好不要超过50%。COPD患者吸氧浓度在40%左右。ARDS 患者需要较高的吸氧浓度，一般60%~100%。开始机械通气时，为迅速纠正缺氧，吸氧浓度可稍高，1 小时后查动脉氧分压，然后根据检查结果调整吸氧浓度。 原则上要求机械通气时的Pa0;在8~13.3kPa(80~100mmHg)之间，最高不超过16kPa(120mmHg)。如果吸氧浓度超过60%，Pa0，仍低于 8kPa 时，应考虑合用 PEEP 来提高氧分压。 5.PEEP的调节者需要PEEP时可先用5cmH,0的压力，监测其 Pa0,和 Sa0.，通过增加或减少 PEEP 使 P0,和S0,达到理想水平，同时要注意心功能的变化。如果 Fi0,<40%，氧合水平仍理想，维持10~12小时，病人病情转变后，可减少 PEEP，直到撤除。合理的 PEEP的确定应测定患者 PV曲线的低扭点来明确。 6.HFV驱动压力(气源)一般用98.07~196.13kP(12k/cm)。通气频率 HFP PV:60-110次/分钟;HFV:110~300 次/分钟;HFO:300 ~2400 次/分钟。HFV 的吸气时间占整个呼吸周期的15%~30%。 八、人机对抗的处理 机械通气与患者自主呼吸不同步，是机械通气初期常见的问题，称之为人机对抗。产生人机对抗的原因主要有患者紧张、烦躁、通气不足或初期不适应等。 对恐惧、精神紧张造成不适应的患者，应耐心做好患者的思想工作，消除不良心理因素的影响，以获得患者最大限度的合作。一般情况下，机械通气30 分钟~2 小时后，患者即可逐渐适应机械通气。对因耗氧量增加或二氧化碳生成增多造成的呼吸对抗，可适当增加通气量，或调节吸氧浓度等。对疼痛、烦躁不安者可使用止痛剂或镇静剂协助治疗。对肺并发症如气胸、肺不张、支气管痉挛者，应积极治疗原发病。对机械原因如同步灵敏度过低、呼气阀漏气、呼吸道分泌物阻塞等造成的呼吸对抗，应及时处理，使机械通气与患者自主呼吸协调一致。 对于一些急危重的患者，经以上处理无效，产生了严重缺氧者，可选用镇静剂或抑制自主呼吸的药物，如安定10~20mg 静脉推注，或吗啡 5~10mg 静脉注射，还可以用肌肉松弛剂氯琥珀胆碱50~100mg，加于 10% 葡萄糖液 100ml 中作 静脉滴注。一般首选安定，其作用缓和且安全。吗啡静脉注射后有些人呼吸可以立即停止并伴低血压，应小心使用。某些病人(如 ARDS)自主呼吸不易被镇静剂所抑制，可以选骨骼肌松弛剂治疗。以上药物使用剂量要适中，且不宜长期应用，以免过度抑制呼吸及咳嗽反射，造成排痰受阻，以及血压降低等副作用。 九、呼吸机的撤离 1.脱机的生理指标1最大吸气压力>20cmH,0;2肺活量>10~15m/kg;3每分通气量<10L;4最大每分通气量大于静时的 2倍;5Pa0:/Fi0,>300mmHg。 如果患者达到以上指标，原发病得到控制，病情稳定，就可以撤机。 2.撤机前的准备工作短期(不超过1周)应用呼吸机者较易撤离;而长期应用，且肺功能较差者，撤机较困难，撤机前要做好准备工作。①做好患者的思想工作，取得患者的配合:长期使用呼吸机，患者对呼吸机有依赖性，甚至对撤机存在恐惧心理，担心停机后会出现呼吸困难或窒息。故在患者呼衰缓解后，应及时向患者说明撤机的必要性，要求患者作缩唇腹式呼吸锻炼，减轻呼吸肌废用萎缩。停用呼吸机时，必须有医护人员在场监护，以增加患者的信心和安全感。②改善患者的一般状况:定时观察患者血气分析结果的变化，及时纠正酸碱平衡及电解质紊乱，使血红蛋白保持在100g/L 以上，血压、心输出量基本正常，以保证撤机后的氧合能力。加强营养，保证正氮平衡，防止因营养不良造成并发症和呼吸肌萎缩。③积极治疗原发病:治疗引起呼吸衰竭的病因，纠正呼吸衰竭，以达到撤机目的。 3. 撤机的步骤 (1)间断停机法开始间歇停用要加氧疗，停的时间宁可短些，避免患者过分劳累而失去信心。先在白天停用，每次停机约30 分钟，最后达到白天完全停机。然后开始夜间间断停机，方法同白天一样。最终达到完全撤离呼吸机目的。 停机期间，可将气囊排气以解除对气管黏膜的压迫，使自主呼吸的气流既能通过导管又能通过导管与气管壁间隙，增加潮气量，减少阻力，降低呼吸功消耗。在停用呼吸机进行吸氧期间，应视察脉搏、血压、呼吸及血气变化，如出现二氧化碳潴留，应立即恢复机械通气。 (2)同步间歇指令通气(SIMV)，采用自主呼吸与机械通气相结合的方法，为呼吸器撤离提供了一种较为理想的方法，目前已广泛应用于机械通气的撤离过程中。SIMV的基本原理是将机械通气频率设定在不能完全满足患者通气需要量的水平，给患者以自主呼吸代偿的机会，协助患者呼吸肌肌力逐渐恢复。IMV与SIMV一般设定在8~10次/分钟，随着患者自主呼吸能力的增加，可逐渐减少机械通气的频率，以至最后完全脱离呼吸机。 压力支持通气(PSV)是在患者自主呼吸触发呼吸机的前提下，由呼吸机支持吸气至预定的吸气压力，以辅助患者吸气，锻炼呼吸肌，减少呼吸功消耗。一般在撤机时，用较低水平的支持压力(0.49~0.98kPa)，以增强自主呼吸，以便撤机。PSV的优点是患者使用后感觉良好，呼吸功及氧耗量减少，易被接受。应用得当可以使自主呼吸频率在短时间内变慢，撤机过渡时间缩短。 4.拔管的时机与方法当呼吸机完全撤离后，短期应用呼吸机的病人可立即拔管;长期应用呼吸机的患者应在撤机后暂时保留气管套管。特别是慢性阻塞性肺病呼衰患者，因年迈久病，体质差，消除呼吸道感染和营养改善均需一定时间，故留置鼻气管插管一般需 2周，以免拔后病情恶化再度插管。 (1)撤机后立即拔管主要适用于气管插管的患者。如3~5天的短期应用，撤机后观察几小时，如自主呼吸良好，或PaCO维持正常，慢性呼衰<9.0kPa 即可拔管。拔管前先充分清除上呼吸道分泌物，以防拔管后误吸人肺。然后放气囊内气体，用注射器尽量抽空，以防气囊与气管黏膜粘连。拔管动作要轻柔，注意观察有无黏膜出血。如拔管后出现咯血，应立即用肾上腺素或凝血酶1000U溶于生理盐水2m中局部喷洒，然后观察患者咳痰能力。 (2)主要于气管开患者。撤机后，仍经气管套管口吸氧，定期复查血气分析，如出现二氧化碳分压升高，应迅速查明原因。如果是氧流量过大，妨碍二氧化碳排出所致，可采用降低氧流量或间断吸氧法，使二氧化碳分压自行下降。肺功能差，则要根据病情采用呼吸兴奋剂持续静脉点滴，必要时重新机械通气治疗。停机3~4天，患者病情稳定，且有咳嗽、排除能力者，可考虑拔管。拔管时应吸除分泌物，清创后，拔出套管，用蝶形胶布将创缘拉拢。然后覆盖纱布。 十、机械通气的并发症及其防治 1.机械通气相关性肺炎是机械通气死亡的主要原因。由于患者抵抗力下降，咳嗽反射减弱或消失，建立人工气道过程中造成的局部损伤，上呼吸道屏障的消失，湿化、雾化不足或污染，呼吸机管道消毒不严等因素易继发肺部感染。 为了预防机械通气过程中的肺部感染，要做到以下几点:①加强呼吸道湿化和保持呼吸道通畅。呼吸道湿化应达到痰液稀，便于咳出，吸出。应在无菌操作下吸痰，操作中尽量避免操作损伤黏膜。②保持室内空气流通，有条件可使用空气过滤器，将呼出气直接排到室外。③每24 小时消毒或更换呼吸管道、雾化器、湿化器及其他连接装置。④避免误吸。⑤给患者补足营养，维持水、电解质、酸碱平衡，提高患者抗病能力。⑥一旦发现肺部感染的早期迹象，立即使用抗菌药物，先用广谱抗生素，然后根据细菌培养加药敏试验的结果，选用有针对性的抗生素，抗生素的使用原则是早期、大剂量、联合用药、疗程足。 2.肺不张 常由痰液堵塞所致，另外长期恒定气量通气、吸痰过度、气管插管过深滑人一侧支气管等也易造成肺不张。针对病因可做以下处理:①适当增加潮气量或加用叹息通气模式。②调整气管导管到合适位置。③适当呼吸道湿化加体位引流，鼓励患者咳嗽、吐痰。④将吸氧浓度调至 50%以下，以防肺泡萎陷。 3.营养不良 是造成长期机械通气死亡的重要原因。许多患者，尤其是久病卧床的患者，由于摄人不足、胃肠道功能减退或静脉营养补充不足，多存在不同程度的营养不良，严重时可危及生命。 4. 插管后的并发症 (1)堵管 管临床上常采用气管插管或气管切开来建立起人工气道，但该通道有时却会被堵塞，造成患者严重呼吸困难、发绀、窒息、两肺呼吸音消失。此时可先用简易呼吸囊或高频通气辅助呼吸，同时查明堵管原因，立即纠正。临床上最常见的堵管原因是黏痰堵塞，因此，在机械通气过程中应加强呼吸道湿化，使痰液稀薄，便于咳出和吸出。 (2)脱管 主要原因是气管插管太浅、固定不牢、患者肥胖，以及颈部太短等。患者表现为呼吸急促或停止，呼吸音消失，应紧急重新插管。 (3)套囊破裂 套囊破裂使气管导管与气管壁之间不能呈密闭状态，不能保证充足的通气量，应重新更换气管导管套囊。 (4)喉或气管损伤 喉损伤是长期气管插管最严重的并发症之一，常于拔管后数小时内，出现吸气性呼吸困难，可用肾上腺皮质激素静滴或 1% 麻黄碱局部喷雾，严重者需气管切开。如拔管后见有声嘶及吞咽困难，可暂不处理。 气管损伤主要是导管的套囊压迫所致，故应密切观察，定时放气。使用低压气囊可减少或避免上述并发症。 (5)通气不足或通气过度 ①通气不足:可能因潮气量或压力不足、气道漏气和呼吸道阻塞所致。临床表现为患者呼吸强而不合拍，发绀，多汗，烦躁，血压增高，脉搏加快，呼吸音减弱，胸腹起伏不明显，动脉二氧化碳分压无好转甚至上升。通气不足的处理:在除外漏气后仍改变不了通气不足的情况，可采用定容型呼吸机加大潮气量，定时型呼吸机加大流量及吸气时间，定压型呼吸机加大通气量。②通气过度:因呼吸机所调潮气量或压力过大，或供气时间过长，为急于纠正缺氧而通气过度，使二氧化碳排出过多。临床表现为患者自主呼吸受抑制而减弱甚至消失，病人精神兴奋，肌肉震颤、痉挛，亦可见昏睡、血压下降等，血气分析示呼吸性碱中毒。通气过度的处理:定容型降低呼吸机潮气量，定时型呼吸机缩短吸气时间，定压型降低压力。 (6)肺气压伤 是机械通气中常见的，较为严重的并发症。常见的有张力性气胸、纵隔气肿、肺间质气肿、皮下气肿等。应及时对症处理，首先应降低机械通气压力和呼气末正压的数值。并发气胸者可在引流后继续机械通气。 (7)输出量减少和低血压临床表现为心率加快，血压下降，尿量减少，中心静脉压升高，心输出量下降等。防治方法:使用呼吸机时，应在保证有效通气的前提条件下尽量降低气道平均压，缩短吸气时间，吸/呼时间比值最好调在1:2以上(特殊治疗除外)，将有利于改善循环功能。 (8)心律失常和心脏骤停可因原发病，水及电解质、酸碱平衡紊乱，机械通气不当或呼吸机撤离不当所致。其中过度通气造成的呼吸性中毒和低钾血症最容易引起心律失常，甚至室颤，应及时处理。 (9)深部静脉血栓形成 患者因长期卧床，体位固定，中心静脉压升高，周围静脉血流缓慢等，易引起静脉血栓形成。临床上以下肢静脉血栓形成多见。 (10)胃扩张与胃出血。 十一、机械通气的护理 1.床边护理，严密观察患者病情变化 要取得呼吸机的预期治疗效果，应对患者进行深入细致地观察，及时发现和解决问题，对各种参数作合理调整。 2.重视呼吸监护在机械通气治疗的过程中，要注意观察各项通气参数变化，根据病情随时进行调整。观察的内容:1呼吸频率、潮气量:这是机械通气的基本参数。2吸气压力:是指呼吸机正压通气时的气道内压力。吸气压力高，潮气量大，吸气压力小，潮气量小。吸气压力过大容易导致气压伤，并使心输出量减少。3气道阻力与顺应性:必须用专门仪器测量，或者用公式法推算。 3. 严密观察呼吸机运转情况，及时发现并排除故障。 4.检查氧气或空气压缩机的压力是否符合要求 机械通气过程中耗氧量较大，尤以高压氧气瓶作为动力源的呼吸器耗氧气量更大，应注意随时更换。空气压缩机的排水口在潮湿的夏季易堵塞造成积水，要及时清除。 5.人工气道的护理 首先要确保导管固定、通畅、气囊密闭。经口插管者应管理好牙垫，固定导管的胶布必须粘贴牢固。气管切开者，固定外套管的纱布条应牢固，严防插管导管或气管切开导管脱落或移动插人气管周围的组织中。检查气囊是否破损，与气管壁能否贴紧，如病人呼气时听不到气囊周围的气声，说明气管导管与气管壁之间呈密闭状态。注意气道有无出血、堵塞。 通气过程中要保证气道通畅，预防感染，防止气管远期并发症的发生。气管插管与气管切开的远期并发症主要有:声带损伤，遗留声嘶，甚至吞咽困难等后遗症。1选择合适的套囊及囊内压，最好使用低压气囊。每4 小时将气囊放气一次，每次 15 分钟，以免损伤气道。每次放气之前应将口腔中的分泌物吸引干净，以免误吸。2控制感染及出血:对预防气道狭窄非常重要。 6.注意口腔护理 每天用 3%硼酸水或生理盐水擦洗口腔，发现口腔有真菌生长时，可给予1:1制霉菌素盐水擦洗口腔。 7.预防褥疮。 8.加强呼吸道湿化 正常人呼吸道许多免疫物质和肺泡表面活性物质的分泌，免疫细胞的活动，黏膜上皮纤毛运动都是在呼吸道湿化的条件下进行的。而气管插管或气管切开的患者呼吸 道丧失了加温、加湿作用，由于吸入空气过于干燥，气管、支气管黏膜上皮纤毛运动功能降低，痰液黏稠，不易咳出，甚至形成痰栓，造成气道阻力增加，肺不张，防御机能减退，造成肺部感染。故呼吸道湿化非常重要。 (1)恒温加热加湿器湿化 呼吸机上常配有恒温加热加湿器。这种湿化方法是通过电热器加温，把湿化器中的液体加热，使流经的气体达到饱和水蒸气的程度，然后送入肺内。吸入气温度应调节在32~37℃，每日湿化量200~400ml。湿化不足会影响呼吸功能，湿化过度将加重心肾负担。应注意:冬季呼吸器管道易积水，如流人肺内可以造成淹溺，导致病人死亡或感染，故要注意定时排水。 (2)滴入湿化用生理盐水2~5ml，由气管内缓慢滴入，每10~15 分钟一次，每天滴人量250~500ml。 (3)雾化呼吸机上设有雾化器，除了雾化给药外，还可用于湿化。 9.保持呼吸道通畅 通过呼吸道湿化，痰液稀薄，以便于咳出和吸出。经常翻身拍背，促进痰液排出。 10.预防感染 院内感染是长期机械通气患者死亡的主要原因。院内感染的主要途径是经医护人员的手、各种治疗器械及空气，故吸痰及做治疗前后要洗手，打针、换药、器械操作时要严格按照无菌操作，各种器械的消毒要严密，应尽量使用一次性物品。 呼吸机附件如接口、面罩、螺纹管、加湿器均应拆下清洗消毒。 保持室内空气流通。呼吸机呼出的气体最好能直接排到室外，有条件可在呼吸机的空气入口处安装灭菌空气过滤器。每日用1%新洁尔灭拖地。紫外线室内照射时应把病人的眼部遮住，以防受伤。 11.加强和鼓励患者的被动和主动活动，积极开展康复锻炼。 12.加强营养对不能进食者可以采用鼻饲或静脉营养，按患者实际需要补充糖，蛋白质、脂肪和维生素。注意保持氮平衡。 |
