肝脏穿刺术 一、适应证 1.诊断性肝脏穿刺。旨在将穿刺所得的肝组织制成切片作组织学检查或涂片做细胞学检查，以明确肝脏病变的性质或寻找特异性诊断依据。 2.肝脓肿的诊断与治疗。 二、操作方法 1.术前准备 术前应测定出血时间、凝血时间、凝血酶原时间和血小板计数。若凝血酶原时间延长，则应肌肉注射维生素K10mg，每日1~2次;口服钙片1.0g，每日3次，连用3天后复查，若已正常则可施术。如疑为阿米巴性肝脓肿，应先用抗阿米巴药物(甲硝唑等)治疗2~4 天后再行穿刺，其目的在于减轻肝脏充血及肿胀，以免穿刺出血。如怀疑细菌性肝脓肿，先应用抗生素使病灶局限再行穿刺，以防病灶扩散。穿刺前应测血压、脉搏和进行胸部透视，观察有无肺气肿、胸膜增厚，注意血压波动和避免损伤肺组织。测定血型以备必要时输血。若病人紧张或恐惧，应做好解释工作，术前可给予小剂量镇静剂。 2. 体位 取仰卧位，身体右侧靠近床沿，右手屈肘置于枕后。 3.穿刺部位 诊断性肝脏穿刺通常选用右侧腋中线第八、九肋间隙，肝实音区处穿刺。肝脏穿刺抽脓则寻找一个局限性水肿区或压痛最明显处作为穿刺点(一般认为该处是肝脓肿最靠近胸壁的地方)，有条件者应先用超声波作脓腔定位探查，以判明最佳之穿刺点，并可指示穿刺方向与深度。
4.操作步骤 (1)诊断性肝脏穿刺常采用快速肝穿刺法。方法为:①穿刺点常规皮肤消毒，术者戴无菌手套后铺无菌洞巾，用1%~2%利多卡因2~4ml自皮肤作局部浸润麻醉直达胸膜。②备好快速穿刺套针(针长7cm)，套针内装有钢丝针芯活塞，其直径较针头管径略细，使空气与水皆可通过，但能阻止肝组织进入注射器。以橡皮管将穿刺针接于10ml 注射器上，吸入无菌生理盐水3~5ml。③先将皮肤穿刺锥在皮肤上刺孔，然后在刺孔处将穿刺针沿肋骨上缘与胸壁垂直方向刺入0.5~1.0cm，然后将注射器内生理盐水注入0.5~1ml，使穿刺内可能存留的皮肤及皮下组织冲出，以免针头堵塞。④将注射器抽成负压，嘱病人先吸气，然后在深呼气末屏住呼吸(此动作可让病人术前练习数次，以免配合失误)，此时术者将穿刺针迅速刺入肝脏并立即拔出，深度一般不超过6cm。拔针后立即以无菌干纱布按压针孔5~10 分钟，再以胶布固定，并以多头腹带扎紧，压上小砂袋(1kg左右)。 (2)肝脏穿刺抽脓 ①常规消毒局部皮肤，铺无菌洞市，局部麻醉要达肝包膜。②将尾部带有橡皮管的穿刺针(橡皮管用血管钳夹住)自皮肤刺人，嘱病人先吸气，并在呼气末屏住呼吸。③将 50ml 注射器连接橡皮管上，松开血管钳进行抽吸，抽满后将橡皮管夹住，拔下注射器排尽为止。④若脓液太稠，抽吸不畅，可用温无菌生理盐水冲洗后抽吸。反复抽吸黏稠的脓液可致针筒与简栓黏着，抽吸或排脓时费力，应用生理盐水冲洗或换一注射器。如吸出脓液量与估计不等，可能系有小或较大的多发性脓肿，穿刺针斜面未完全在脓腔内，在抽吸或排脓时将针尖退出或穿过脓腔，穿刺针在脓腔之顶部，抽吸少许脓液后针尖与脓液液面脱离而吸不出脓腔中及底部之脓液等。此时应调整穿刺针之深度与方向，但变更针的方向时，应先将针于病人屏住呼吸时退至皮下，然后才能变更方向，并于病人再次屏息呼吸时进行穿刺。⑤拔针后用无菌纱布按压片刻，胶布固定，外压砂袋，并以多头带将下胸部扎紧。术后嘱病人静卧8~12小时。 三、注意事项 1. 凡有下列情况者应视为肝穿刺的禁忌证:①出血倾向;②大量腹水;③肝包虫病;④肝血管瘤;⑤肝脏缩小，肝浊音界不清，又无超声波探查定位条件;⑥肝外梗阻性黄疸。对严重贫血与全身衰竭者应在初步改善病人一般情况后，再考虑行肝穿刺术。 2.若需经腹部进行穿刺，肝脏需肿大至肋缘下 5cm 以上时方可采用。穿刺点为右肋缘下锁骨中线处。病人仍取仰卧位，但右腰部应垫一薄枕。 3.一定要在病人屏住呼吸的情况下进行穿刺或拔针，以免呼吸时肝脏移动而被穿刺针划裂，致大出血。有时局麻穿刺过深刺入肝内亦可发生这一严重的并发症，故局麻进针深度应视病人胖瘦而定，切忌过深。 4.针入肝后不得改变穿刺方向，仅可前后移动，改变深度，但最深不得超过8cm。 5.术后应绝对卧床24 小时，尤其是诊断性肝脏穿刺时。术后4小时内每隔15~30分钟测量脉搏、血压1次。若无变化，以后改为1~2小时测量1次，共8小时。若发现病人脉搏细弱而快，血压下降，出冷汗，烦躁不安，面色苍白等内出血征象时，应予积极抢救。该并发症多在术后最初的数小时发生，故术后观察甚为重要。 6.穿刺后如局部疼痛，应仔细检查引起原因。若为一般组织创伤性疼痛，可给止痛剂等口服;如出现右肩部剧痛并有气促，则多为膈肌损伤所致，可口服可待因或注射哌替啶，且应严密观察。 7.术中误伤胆囊、结肠与肾脏等脏器，出现腹膜炎或血尿以及胸腔感染，甚至气胸等。此类并发症较为少见，且出现的时间多较晚，故术后亦应注意有无腹痛、胸痛、呼吸困难以及血尿等，并及时给予相应的处理。 |
