锁骨下静脉穿刺术 一、适应证 1.需短期内迅速输人大量液体，或长期输液，尤其是输入高浓度或刺激性药物，如静脉内高营养治疗。 2. 心肺复苏时给药，用以取代心内注射途径。 3.当周围浅静脉萎陷、过小(或栓塞)，或因大面积烧伤、广泛皮肤病、肥胖者等，致静脉穿刺困难，而又急需快速补液时。 4. 有时用于插入静脉导管监测中心静脉压，或置人临时心内起搏器。 二、操作方法 1.体位 病人尽可能取头低 15°的仰卧位，头转向穿刺点对侧，穿刺同侧上肢外展10°~20°角。 2.穿刺点一般选取右锁骨下静脉，以防止损伤胸导管。可经锁骨下及锁骨上两种进
(1)锁骨下进路 锁骨中内1/3交界处，锁骨下方约lem为穿刺点，针尖向内，轻向上指，向同侧胸锁关节后上缘进针，如未刺人静脉，可退针至皮下，针尖改指向甲状软骨下缘进针。也可取锁骨中点，锁骨下方1cm处，针尖指向胸骨上切迹进针。针身与胸壁成15°~30°角。一般刺入2~4cm可人静脉。此点便于操作，临床曾最早应用，但如进针过深时易引起气胸，故目前除心肺复苏临时给药外，已较少采用此进路。 (2)锁骨上进路 胸锁乳突肌锁骨头外侧缘，锁骨上方约1cm处为穿刺点，针身与矢状面及锁骨各成45°角，在冠状面呈水平或向前略偏成15°角，指向胸锁关节进针，一般进针1.5~2cm可人静脉。此路指向锁骨下静脉与颈内静脉交界处，穿刺目标范围大，成功率常较颈内静脉穿刺为高，且安全性好，可避免胸膜损伤或刺破锁骨下动脉。 3.按无菌操作要求消毒、铺巾，用1%普鲁卡因2~4ml局部浸润麻醉。取抽吸有生理盐水约3ml的注射器，连接穿刺针，按上述穿刺部位及方向进针，入皮下后应推注少量盐水，将可能堵塞于针内的皮屑推出，然后边缓慢进针边抽吸，至有“落空感”并吸出暗红血液，示已入静脉。如针尖已达胸锁关节而仍无回血，可边退针边回吸，如退针过程中有回血，也示针已人静脉。取腔内充满生理盐水的静脉导管自针尾孔插人，注意动作要轻柔，如遇阻力应找原因，不得用力强插，以防损伤甚至穿通血管。导管插人后回血应通畅，达所需深度后拔除穿刺针，于穿刺口皮肤缝一针，以其缝线固定导管，无菌敷料包扎。置管深度随不同要求而异，可分别达锁骨下静脉、无名静脉及上腔静脉水平，但不可进入右心房或在静脉内卷曲，应作透视或拍片确定导管端位置。一般插人深度不超过12~15cm。 在心肺复苏紧急注药，不作置管时，可按上述锁骨下进路，常规消毒后以细长针头连接盛药注射器直接穿刺，向甲状软骨下缘方向进针，见回血后固定针头，推人药物后拔针，局部按压片刻即可。 三、注意事项 1.穿刺部位有感染时禁做穿刺。严重肺气肿、胸廓畸形、凝血机制障碍、锁骨与肩胛带区外伤、严重高血压(收缩压>24kPa)、上腔静脉栓塞等情况慎做此术。儿童与躁动病人术前应用镇静剂。 2.穿刺定点要准确，进针方向、角度要正确，以防止气胸等合并症发生。穿刺困难时忌反复试穿，应及时改用其他进路或改行颈内静脉穿刺。 3.作静脉置导管者应尽量取头低位，穿刺成功后，宜让病人深吸气后屏气，此时迅速取下注射器和插人导管;导管内必须充满液体，以防空气栓塞。头低位有困难者，操作须特别小心。以采用外套管穿刺针较为安全(其具体操作方法可参见颈内静脉穿刺术节)。导管插人穿刺针后不得回抽，以防被针尖切断造成危险。 4.术后须仔细观察病人有无血肿或气胸等并发症表现。如发现呼吸急促、穿刺侧呼吸音减低等，须立即胸透或拍片除外气胸。 5.锁骨下静脉穿刺插管的并发症，除上述气胸、空气栓塞、血肿外，尚可有心包填塞、感染、静脉血栓形成与栓塞、血胸、穿刺口渗液、误入锁骨下动脉、臂丛神经损伤等，国外报告发生率共约5%，应予注意，并及时做相应处理。 6.导管留置时间，一般不超过6~8周为宜。拔管后局部应加压3~5 分钟。 7. 回血顺利表明穿刺针的位置正确。如果回血呈搏动性并且颜色鲜红，说明误人了锁骨下动脉，应该立即撤出穿刺针并按压5 分钟。 |
