第三章 医疗质量 一、医疗质量管理组织与制度 （一）建立健全本机构医疗质量安全与风险管理体系，按照《医疗质量管理办法》等相关要求，细化并严格遵守18项医疗质量与医疗安全核心制度，院长为医疗质量管理第一责任人，切实履行医疗质量管理与持续改进的领导与决策职能。 （二）合理设置医院质量管理组织，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。 （三）有医疗质量管理与持续改进方案；有医疗关键环节与重点部门管理标准与措施。医疗、护理等职能部门负责实施全面医疗质量与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作。 （四）建立与完善医疗质量管理制度、操作规范与临床诊疗指南；有医疗技术（包括限制临床应用的医疗技术、重点医疗技术和新技术、新项目）管理制度；设立专门的医疗质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门医疗质量管理协调机制。 （五）科室负责人为科室质量与安全第一责任人。科室质量与安全管理小组成员接受质量管理培训，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。 二、医疗技术管理 （一）医院提供与功能和任务相适应的医疗技术服务，符合法律、法规、部门规章和行业规范的要求，符合医学伦理原则，技术应用安全、有效。 （二）有医疗技术管理制度，医疗技术管理符合国家相关规定与管理办法。不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术。 （三）制定医疗技术风险预警机制和医疗技术损害处置预案，并组织实施。对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、经济性等情况进行管理和评价，及时发现并采取相应措施降低医疗技术风险。 三、医技科室质量管理 （一）临床检验质量管理 1．临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供24小时急诊检验服务。 2．有实验室安全流程，制度及相应的标准操作流程，遵照实施并记录。 3．由具备临床检验专业资质的人员进行检验质量控制活动，解释检查结果。 4．检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 5．实验室与临床建立有效的沟通方式和途径，保证临床咨询及时受理与处理，为临床医师提供合理使用实验室信息的服务。 6．开展室内质控，参加室间质评；对床旁检验项目按规定进行严格比对和质量控制。 （二）医学影像质量管理 1．医学影像（放射、超声、CT等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供24小时急诊影像服务。 2．建立规章制度，落实岗位职责，执行技术操作规范，提供规范服务，保护患者隐私；实行质量控制，定期进行图像质量评价。 3．提供规范的医学影像诊断报告，有审核制度，有疑难病例分析与读片制度和重点病例随访与反馈制度。 4．制定医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护、工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 四、其他科室质量管理 （一）手术治疗管理 1．制定手术医师资格分级授权管理制度与程序，实行手术医师资格分级授权管理。手术医师对授权知晓率100%。 2．实行患者病情评估与术前讨论制度，制定诊疗和手术方案，落实患者知情同意管理的相关制度，并记录在病历中。 3．医院建立重大手术报告审批管理制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时安全。 4．有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物符合规范。 5．手术的全过程和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除的离体组织应做病理学检查，明确术后诊断。 （二）麻醉治疗管理 1．制定麻醉医师资格分级授权管理制度与规范。 2．实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划、方案，风险评估结果记录在病历中。 3．履行患者麻醉前的知情同意（包括治疗风险、优点及其他可能的选择）。 4．执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录于病历、麻醉单中。 （三）感染性疾病管理 1．执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。 2．感染性疾病科或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，有重点传染病防治专家组。 3．根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。 4．开展对传染病的监测和报告管理工作。有专门部门或人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 5．定期对工作人员进行传染病防治知识和技能培训；向公众开展传染病预防知识的教育、咨询。 （四）输血管理与持续改进 1．具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要，无非法自采、自供血液行为。 2．加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症，促进临床安全、有效、科学用血。 3．开展血液质量管理监控，制订并实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、血液制品误输等）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4．开展血液全程管理，落实临床用血申请、审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 5．落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管理，确保输血安全。 （五）医院感染管理 1.有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 2.开展医院感染防控知识的培训与教育。 3.按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。 4.执行《医务人员手卫生规范》，实施依从性监管与改进活动。 5.有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制，对多重耐药菌医院感染实施监管与改进。 6.应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。 7.消毒供应中心符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心管理规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》及《医院隔离技术规范》的要求。 8.
医院感染管理组织监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；定期通报医院感染监测结果。
五、住院诊疗管理 （一）由符合法定资质的医务人员按照制度、质量管理要求、诊疗指南与规范，对住院患者提供同质化医疗服务。 （二）科室负责人全面负责本科室住院诊疗，各级医师职责明确并落实，加强入院检诊与患者病情评估，落实知情同意制度。 （三）对急危重症抢救患者实施多专业综合诊疗，有适宜的院内外会诊制度与流程管理。 （四）规范激素、肠道外营养、抗菌药物、化学治疗药物等重点治疗药物的使用。 （五）有规范的出院管理制度，向患者提供规范的出院小结、出院医嘱、出院后的治疗康复与随访方案。 六、病历（案）质量管理 （一）病案科（室）设置满足医院医疗需求；病案管理符合相关法规、规范。 （二）按规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）建立病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （四）采用国际疾病分类与代码（ICD-10）、中医病证分类与代码（TCD）与手术操作分类（ICD-9-CM-3）对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询功能。 （五）电子病历管理符合规定要求。电子病历个人信息有严格的安全保护措施。
第四章 药事管理 一、加强药剂管理，有效控制药品质量，保证用药安全。 二、执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。 三、按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 四、有药物安全性监测管理制度，按照规定报告药物不良反应。
第五章 护理质量管理 一、加强护理质量管理，制定护理制度、常规和操作规程。 二、护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。 三、根据《护理分级》（WS/T431-2013）的原则和要求，实施护理措施。 四、实行责任制整体护理，为患者提供全面、全程、专业和人性化护理服务，优质护理服务落实到位。 五、按照特殊护理单元的相关管理规范进行质量管理与监测。
第六章 医院管理 一、强化法律法规意识，依法开展执业活动。 二、建立健全医院管理制度，合理设置管理组织。 三、加强医院信息化建设，满足医院管理、临床医疗和服务需要。 四、加强财务与价格管理，规范医院经济运行。 五、成立医学装备管理部门，建立并完善医学装备管理制度。 六、建立健全行风建设组织体系和工作机制，完善社会评价指标体系，并实施。
第三部分 党的建设
第一章 加强党的领导 一、健全并完善党委（党总支，或党支部）工作制度，落实“一岗双责”要求。 二、建立重大事项管理制度，落实党务公开。 三、坚持党管干部、党管人才的原则。 四、加强对统战群团工作的领导，推进精神文明与文化建设。 五、加强领导班子和干部队伍的作风建设。
第二章 加强基层党的建设 一、加强基层党支部建设，认真落实“三会一课”制度，完善工作机制。 二、发挥党支部战斗堡垒作用和党员先锋模范作用。 三、加强对党员的教育、管理、监督和服务功能，提高党员素质。
第三章 反腐倡廉建设 一、建立健全党风廉政建设责任制度和体系。 二、加强党风廉政、反腐倡廉的宣传教育，完善对权力的制约和监督，实行廉洁风险防控。 三、加强对廉洁自律各项制度执行情况的监督。 |
