河北省按病种付费特例单议工作细则

如意

河北省医疗保障局关于印发《河北省按病种付费特例单议工作细则（暂行）》的通知

冀医保规〔2026〕3号

各市（含定州、辛集市）医疗保障局、雄安新区公共服务局、省本级医疗保障经办机构：
       为深入推进按病种付费工作，更好保障复杂危重病例治疗，支持新药耗新技术合理应用，省局研究制定了《河北省按病种付费特例单议工作细则（暂行）》。现印发给你们，请严格遵照执行。
                                                                                                 河北省医疗保障局
                                                                                                   2026年4月13日

河北省按病种付费特例单议工作细则（暂行）

第一章  总  则

第一条  为深入推进医保支付方式改革，规范特例单议工作机制，更好保障复杂危重病例充分治疗，支持新药耗新技术合理应用，根据《河北省医疗保障局关于印发<河北省医疗保障按病种付费管理实施细则（暂行）>的通知》（冀医保发〔2025〕7号）等有关规定，结合工作实际，制定本细则。

第二条  本规程适用于河北省纳入按病组（DRG）付费和按病种分值（DIP）付费管理的所有医疗保障定点医疗机构（以下简称定点医疗机构）。

第三条  特例单议工作坚持公平公正、公开透明、权责清晰、规范有序的原则。加强定点医疗机构与医保部门的沟通协商，持续提升特例单议工作效能，解除定点医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，为参保人提供合理、必要、适宜的医疗服务。

第四条  医保行政部门制定特例单议工作规则，医保经办机构负责管理定点医疗机构特例单议申报、审核，规范专家审核行为，并确定审核结果，按程序向定点医疗机构和社会公开。异地就医实行按病种付费结算的，特例单议由就医地负责，与本地病例采取相同规则。

第二章  专家库建设

第五条  省医保局指导各统筹区开展特例单议工作，建立特例单议专家库（以下简称专家库），在全省范围内统一使用。

第六条  特例单议审核专家由所在定点医疗机构推荐，经医保部门审核通过后纳入专家库。各统筹区维护的专家数量应与辖区内定点医疗机构申报的病例数量相匹配，保障全省特例单议审核工作的公平性。

第七条  专家库原则上由中级及以上技术职称的在职医务人员组成，具备开展特例单议审核工作的专业要求，并满足以下条件：

（一）具有良好的职业道德，遵纪守法、客观公正，无刑事犯罪记录或违反其他法律、法规规定的行为。

（二）年龄在65周岁以下，身体健康。

（三）熟悉医保支付方式改革相关政策，熟练掌握按病种付费理论，具备独立开展特例单议审核工作的能力。

第八条  建立专家激励约束机制。医保部门对主动承担审核工作且审核工作量较大的、发挥作用较强的专家及其所在定点医疗机构，可予以一定形式的表扬奖励。对不能及时完成审核工作、未严格执行审核标准的专家，应及时督促提醒并采取必要的约束措施。对存在徇私舞弊行为造成定点医疗机构利益受损、医保基金安全风险的专家，取消其特例单议专家资格，通报所在定点医疗机构，并对所在定点医疗机构绩效扣分处理。

第三章  病例申报

第九条  统筹区医保经办机构于每年医保基金年终清算结束后、特例单议申报开始前，测算确定本地本年度特例单议申报具体条件，并在河北省医疗保障信息平台（以下简称医保信息平台）中维护相关信息。

第十条  特例单议实行线上申报，定点医疗机构通过医保信息平台逐例提交申报病例及相应的佐证材料。

第十一条  符合下列条件之一的病例，可申报特例单议：

（一）住院天数超过上年度同级别定点医疗机构该病组（DRG）/该病种（DIP）平均住院天数5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（二）住院总费用超过同级别定点医疗机构该病组（DRG）支付标准/上年度该病种（DIP）次均住院费用5倍（含）的（各统筹区可根据具体情况适当降低倍数）；

（三）监护病房床位使用天数超过该病例住院床位使用总天数60%（含）的；

（四）需转科或多学科联合诊疗的疑难复杂病例；

（五）因运用创新医疗技术或创新药耗导致费用较高的。

第十二条  省级医保行政部门按照国家医保药品目录调整周期与调整内容，定期遴选并公开特例单议创新药品，供省内定点医疗机构申报使用。统筹区医保行政部门在落实省级特例单议创新药品目录的基础上，可结合本地实际，遴选本地特例单议新药耗新技术，报省医保局备案后，供辖区内定点医疗机构申报使用，保障临床诊疗和医疗技术发展需要。

第十三条  特例单议申报材料主要包括：

（一）电子病历。包括入院记录（含基本信息、体格检查、辅助检查结果等）、病程记录（按日期顺序，含病例特点、初步诊断、鉴别诊断等）、手术记录（含手术操作名称、开始结束时间、病情抢救记录等）、出院记录或死亡记录（含出院诊断、入院出院情况、诊疗经过及结果等）、费用明细、其他可支持审核的补充材料。

（二）医保结算清单。

（三）报告单。包括临床检查报告、临床检验报告、细菌培养报告记录、药敏记录、病理检查报告记录、非结构化报告记录、住院医嘱等。

以上材料均通过数据接口上传至医保信息平台，定点医疗机构应对上传材料的真实性、完整性负责。

第十四条  定点医疗机构一般应于病例正常月度结算结束后的两个月内（不含结算当月）完成申报，规定时限内随时可申报。因非主观因素造成未能及时申报的病例，定点医疗机构需向统筹区医保经办机构提交补报申请，说明理由，由医保经办机构按照“一事一议”原则对补报申请进行研究，将病例处理意见报省级医保行政部门同意后，完成补充申报。医保基金年终清算等特殊工作阶段下，医保部门可视工作要求适时调整申报时限，并提前告知定点医疗机构。

如意

第四章  病例审核

第十五条  特例单议审核流程主要包括初审、申诉、复审和核定。

（一）初审。按申报病例所属学科，由医保信息平台将病例随机分配至3名非病例申报定点医疗机构的专家进行线上盲审，专家所在机构级别不低于病例申报机构。专家依据临床规范和诊疗原则，从诊疗规范性角度，对病例是否符合特例单议条件作出判定，并说明病例不予通过的具体原因；从费用合理性角度，对诊疗过程中的收费情况进行审核，标识出不合理费用，填写审核意见，作出初审结论。3名专家一致审核通过的病例视为通过。初审应于5个工作日内完成。

初审结论及处置分为以下四种情况：

1.通过特例单议，不存在不合理费用。统筹区医保经办机构按照结算办法对此病例进行结算。

2.通过特例单议，存在不合理费用。系统将专家标注出的不合理费用反馈给申报该病例的定点医疗机构，对于定点医疗机构认可的费用，由统筹区医保经办机构确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算；对于定点医疗机构不认可的费用，可申请进入不合理费用复审。

3.不通过特例单议，不存在不合理费用。定点医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议，统筹区医保经办机构按照结算办法对退出病例进行结算。

4.不通过特例单议，存在不合理费用。定点医疗机构可申请病例复审，也可退出特例单议，统筹区医保经办机构按照结算办法对退出病例进行结算并处理不合理费用。

（二）申诉。定点医疗机构对初审结论存在异议的，可在初审结束后5个工作日内申诉，并通过医保信息平台提出复审申请，填写申诉理由，补充提交相关佐证材料。逾期未提出复审申请的，视为同意初审结论。

（三）复审。初审不通过的病例，进入整份病例复审；存在不认可费用的病例，进入不合理费用复审。系统将病例随机分配至2名非病例申报定点医疗机构的专家进行复审，专家所在机构级别不低于病例申报机构。复审应于5个工作日内完成。

1.对于整份病例复审，专家需判定病例是否符合特例单议条件，并审核初审专家标识出的不合理费用。2名专家一致审核通过的病例视为通过。由统筹区医保经办机构结合定点医疗机构申诉意见和专家结论对不合理费用确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算。不通过的病例即退出特例单议，统筹区按照结算办法对退出病例进行结算并处理不合理费用。

2.对于不合理费用复审，专家不再判定是否符合特例单议条件，只需对初审专家标识出的不合理费用进行审核，由统筹区医保经办机构结合定点医疗机构申诉意见和专家结论对不合理费用确认扣款后，按照结算办法对此病例进行结算。

复审结论不再接受申诉。

（四）核定。各统筹区医保经办机构结合专家意见和医疗机构申诉理由，对专家结论进行核定后，将结论推送至病例申报定点医疗机构。对结论仍有争议的，各统筹区医保经办机构依实际情况妥善处理。

第十六条  统筹区医保经办机构加强对特例单议审核行为的核查管理，定期对规定周期内审核10份及以上病例且通过率超过80%（不含）的专家进行病例抽查。医保信息平台随机分配3名非病例申报定点医疗机构的专家，对上述专家审核通过的病例按照10%比例进行随机抽查审核，2名及以上专家审核通过的病例视为最终通过。抽查审核应于5个工作日内完成。

第五章  病例结算

第十七条  对审核通过的病例，统筹区医保经办机构可按项目进行付费或追加权重/分值，于审核完成次月，将审核通过病例的追加补偿资金与月度结算资金一并拨付至定点医疗机构。

第十八条  建立审核质效与资金拨付挂钩机制，将定点医疗机构所提供专家的审核效率、审核质量评价指标纳入补偿资金拨付金额核定中。定点医疗机构出现审核时效性差、审核质量低等问题，影响其他定点医疗机构权益时，需在该定点医疗机构申报且已审核通过的病例中核减一定比例的病例，取消该病例的补偿支付，按照该病例正常月度结算结果支付，即下月拨付特例单议补偿资金时不再拨付此部分病例的补偿资金。具体计算方式如下。

（一）效率指标：病例积压率

积压病例是指超过规定审核时限5个（不含）工作日以上的待审病例。

病例积压率计算公式：[医疗机构积压病例数÷（医疗机构被分配病例数-退回病例数）]×100%

（二）质量指标：复核差异率

差异病例是指经抽查复核后与原审核结果不一致的病例。

复核差异率计算公式：（医疗机构复核差异病例数÷被抽查病例数）×100%

（三）病例核减规则

按照病例积压率和复核差异率对应的核减比例，分别计算该定点医疗机构在两项指标下的核减例数，相加确定周期内定点医疗机构核减总例数，其中由复核差异率计算出的核减病例数不多于该院专家被抽查出现复核差异的病例数。将定点医疗机构申报且已审核通过的病例按总费用从高到低排序，选择排序位于中位数区间的相应数量病例作为核减对象。核减病例数量按总核减比例计算确定，计算结果向上取整，不足1例的按1例确定。具体对应关系如下：

积压病例的重新分配、病例核减与补偿资金拨付工作同步进行。

第十九条  严格区分核减病例与审核不通过病例的性质。核减病例是因定点医疗机构审核效率或质量未达要求，影响其他定点医疗机构权益，而按规则取消补偿支付资格的病例，其本身属于审核通过病例。审核不通过病例是经专家审核不符合特例单议条件的病例。统筹区医保经办机构应指导定点医疗机构在内部管理中严格区分、分类运用。定点医疗机构不得将核减病例等同于审核不通过病例用于专家或科室管理评价。

第六章  监督管理

第二十条  统筹区医保行政部门对特例单议申报条件、时限要求、审核标准、审核结果、补偿资金拨付等进行监督。医保经办机构加强对审核行为、审核结果的日常核查，及时拨付补偿资金，维护医保信息平台相关数据。

第二十一条  统筹区医保经办机构定期向定点医疗机构或社会公开特例单议申报及审核情况，接受监督。公开内容包括但不限于各定点医疗机构申报特例单议的数量、审核通过数量、占按病种出院病例比例、医保基金支付、占医保基金支出比例等情况。

第二十二条  各统筹区医保部门应当强化基金安全意识，加大对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用、服务不足等行为的监管力度，对各审核阶段发现的欺**保、套保和挪用贪占医保基金等行为，依法依规处理。

第二十三条  医保部门、定点医疗机构、审核专家严格遵守保密原则，对患者隐私信息等内部掌握的数据，未经法定程序或当事人同意，不得以任何名义任何形式对外公开，违反保密义务的，依法承担相应法律责任。

第七章  附  则

第二十四条  本细则由河北省医疗保障局负责解释。

第二十五条  本细则自印发之日起施行，有效期2年。此前规定与本细则不一致的，以本细则为准。