内蒙古自治区医疗保障定点零售药店信用评价实施细则

君庭

内蒙古自治区医疗保障定点零售药店信用评价实施细则（试行）

第一章　总 则

第一条根据《内蒙古自治区医疗保障信用管理暂行办法》（以下简称《暂行办法》）等有关规定，制定本实施细则。

第二条 本细则所称医疗保障定点零售药店（以下简称“定点零售药店”），是指在内蒙古自治区行政区域内与各级医疗保障部门签订《基本医疗保险定点零售药店服务协议》的零售药店。

连锁型零售药店有多个分店的，以独立的统一社会信用代码为一个信用主体。

第三条自治区医疗保障定点零售药店信用评价以铸牢中华民族共同体意识为工作主线，坚持完善法治、依法监管，保证基金使用合法合规、公平公正；坚持政府主导、社会共治、自我约束；坚持预防与查处、激励与处罚相结合。

第四条定点零售药店应强化行业自律，诚信履行医保服务协议，自觉规范经营行为，主动践行行业自律公约。

（一）签订信用承诺书。定点零售药店应知晓医疗保障相关法律法规、协议等相关规定，以规范形式向社会作出公开承诺，自我约束、诚实守信，违规失信后自愿接受约束和惩戒；

（二）开展医保培训。定点零售药店应主动开展医保政策培训，达到自我规范、自我提高的目的；

（三）加强自我监督约束。定点零售药店应树立自律意识，主动进行自我管理，不断规范医保基金使用行为。

第二章　信用信息归集

第五条各级医疗保障部门依据《内蒙古自治区医疗保障定点零售药店信用评价指标及评分标准》，统筹开展本统筹区内定点零售药店信用评价的实施工作，也可委托第三方机构具体实施。

盟市、旗县医疗保障部门按照“分级、属地”原则，负责建立属地定点零售药店的信用档案，管理相关信息的采集、录入、审核和修订等，并根据评价结果采取奖惩措施。信用档案的内容包括定点零售药店基础信息、守信信息、失信信息和其他需要纳入的信息。

第六条 基础信息是指用以识别定点零售药店身份和记载定点零售药店基本情况的信息，主要包括：

（一）法人和非法人组织名称、统一社会信用代码、类型、成立日期、住所、经营范围和法定代表人、负责人、职务和身份证号码等信息；

（二）行政许可、行政确认和法定要求备案内容等信息；

（三）主营业务、经营状况、资质、配套设施、人员等信息；

（四）《全国公共信用信息基础目录》最新版本规定的其他基础信息。

第七条 守信信息是指对定点零售药店信用状况构成正面影响的信用信息，主要包括：

（一）旗县级以上地方人民政府和其行政部门、法律法规授权具有管理公共事务职能的组织按规定程序认定的与诚信相关表彰、奖励等信息；

（二）遵守法律法规和政策的经营和执业行为，履行医疗保障服务协议约定的信息；

（三）自觉信守承诺的信息；

（四）举报涉嫌欺诈 骗保行为并经医疗保障部门查证属实的信息；

（五）法律法规和规章等规定应当记入信用档案的其他守信信息。

第八条 失信信息是指对定点零售药店信用状况构成负面影响的信用信息，主要包括：

（一）违反医疗保障领域有关法律法规和规章等，受到旗县级以上医疗保障部门处罚的相关信息；违反医疗保障服务协议的信息；

（二）无正当理由、拒不履行行政处罚决定的信息，有违法违规行为被责令限期整改和逾期仍未改正的信息；

（三）提供虚假材料或隐瞒事实的信息；

（四）违反信用承诺的信息；

（五）法律法规、规章规定应当记入信用档案的其他失信信息。

第九条 定点零售药店信用信息采集方式如下：

（一）定点零售药店按有关规定要求提供；

（二）各级医疗保障部门从日常监管、专项行动和协议管理等方面获取；

（三）通过自治区医疗保障统一信息平台获取；

（四）从社会信用信息共享平台共享；

（五）其他符合法律法规、规章规定的采集途径。

第三章　信用评价与异议处理

第十条定点零售药店的信用评价，评价周期为一个自然年度，基准分为100分，并通过信用评价指标体系及算法进行分级分类评价，采用“扣分法”评分；定点零售药店的信用等级从高到低分为优秀（A≥90）、良好（90>B≥80）、较差（80>C≥65）、差（D<65）四级。

同一事项涉及多项扣分标准的，按最高分值单次扣分。

第十一条定点零售药店的医疗保障信用评价结果由各级医疗保障部门统一以适当方式告知相关定点零售药店，定点零售药店对信用评价结果有异议的，按照《暂行办法》第三十五条、第三十六条规定，向信用评价结果出具的医疗保障部门提出异议申诉申请。医疗保障部门按照《暂行办法》第三十七条规定对异议申诉申请进行受理、审核。

第十二条 建立医疗保障领域联合惩戒对象名单管理制度，定点零售药店有下列情形的，直接纳入医疗保障领域联合惩戒对象名单：

（一）因欺诈 骗取医疗保障基金，被列入严重失信主体名单的；

（二）因欺诈 骗取医疗保障基金被执行司法判决的。

君庭

第四章　信用信息披露

第十三条定点零售药店初步评价结果作出后，医疗保障部门按照国家、自治区信用信息管理相关规定进行信用信息披露，信用信息披露的范围按照《暂行办法》第二十三条、第二十五条规定执行。

第十四条社会各界对公示结果有异议的，可在公示后7个工作日内，采用线上或线下途径，向作出公示的医疗保障部门提出异议或投诉举报，并提供相关资料或证据。相关部门应在5个工作日内完成异议核查处置，对异议成立的，依规调整公示内容或撤销公示；对异议不成立的，按期终止公示并归档核查材料。

第十五条 定点零售药店医疗保障信用评价结果正式公布后， 记入定点零售药店的信用档案，并开展结果应用。

第五章　评价结果应用

第十六条 为鼓励定点零售药店加强自我管理，规范医保行为，争创信用优秀零售药店，对药店进行分级分类管理。

（一）对信用等级评定为优秀（A级）的定点零售药店，在信用等级有效期内，医疗保障部门采取以下激励措施：

1.免除评价结果有效期内的定期检查，采取随机抽查的方式监督检查；

2.基本医疗保险定点零售药店协议年终考核得分加2分；

3.优先开展医保新政策试点；

4.在各级医疗保障部门官方网站、微信公众号等公开平台进行宣传表扬。

（二）对信用等级评定为良好（B级）的定点零售药店，坚持自律为主、监管为辅的原则，在信用等级有效期内，医疗保障部门在保证日常检查覆盖率的基础上，适当降低日常监督检查频次，合理减少监督抽检频次；

（三）对信用等级评定为较差（C级）的定点零售药店，坚持强化监管原则，在信用等级有效期内，医疗保障部门采取以下措施：

1.基本医疗保险定点零售药店协议年终考核得分减1分；

2.督促其停止失信行为并立即整改，必要时采取信用提醒和诚信约谈等方式予以惩戒；

3.以双倍频次开展日常监督检查和正常监督抽检，失信记录修复后，恢复正常检查频次；

4.限期整改有关问题并跟踪检查整改情况；

5.连锁药店一家分支零售药店被评为C级，其他分支零售药店均以双倍频次开展日常监督检查和正常监督抽检，失信记录修复后，恢复正常检查频次。

（四）对信用等级评定为差（D级）的定点零售药店，坚持重点监管原则，在信用等级有效期内，医疗保障部门采取以下措施：

1.基本医疗保险定点零售药店协议年终考核得分减2分；

2.以双倍频次开展日常监督检查和正常监督抽检，推荐为国家、自治区级重点飞检对象，失信记录修复后，恢复正常检查频次；

3.对欺**保情节严重的定点零售药店，经盟市医疗保障局会议审议后，认定“医疗保障严重失信主体”，依法依规纳入医疗保障领域失信联合惩戒对象名单，推送至内蒙古自治区社会信用信息平台（信用中国（内蒙古））。

第十七条 对存在无正当理由拒绝提供评定所需关键材料、故意阻碍现场检查等情形，经医疗保障部门书面催告后仍不配合评定的零售药店，统一按照D级定点零售药店的有关规定执行。

第六章　信用修复

第十八条失信的定点零售药店符合《暂行办法》第三十九条规定的，可在失信信息有效期限内向医疗保障部门提出信用修复申请，失信信息有效期届满后不再接受失信信息有效期限内失信信息的信用修复申请。

第十九条失信的定点零售药店需向医疗保障部门提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。申请材料包括：

（一）机构类信用主体在评价周期内机构名称、法定代表人、注册地址等重要信息发生变化的，须提供加载统一社会信用代码的法定登记（注册）证件复印件；上述信息未发生变化的，无须提供。信用主体委托代理人申请修复处理的，应当提交授权委托书和代理人有效身份证件复印件。

（二）加盖公章并主要负责人签字的信用修复申请表和信用修复承诺书；

（三）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

第二十条医疗保障部门按照《暂行办法》第三十八条、第三十九条、第四十条、第四十一条及第四十二条规定对信用修复申请进行受理、审核。

第七章 附则

第二十一条 本细则由内蒙古自治区医疗保障局负责解释。

第二十二条 本细则自发布之日起施行，有效期2年，有效期自发布之日起计算。


附件：内蒙古自治区医疗保障定点零售药店信用评价指标及评分标准

君庭

内蒙古自治区医疗保障定点零售药店信用评价指标及评分标准

指标分类	序号	评分指标	评分规则	数据获取方式
运行管理	1	在显著位置悬挂统一样式的定点零售药店标识。	未按照要求在显著位置悬挂统一样式的定点零售药店标识的，扣10分。	日常工作检查记录
	2	签署医疗保障信用承诺书。	系统上传医保信用承诺书，未签署承诺书，扣10分。	医疗机构填报
	3	为参保人员提供药品咨询、用药安全、医保药品销售、医保费用结算等服务。	接到相关投诉举报并查实的，一次扣3分。该项扣分累计上限为15分。	日常工作检查记录
	4	建立药品“进、销、存”台账并真实记录。	未建立“进、销、存”台账，扣10分；以各种理由或原因，无法提供真实、完整的“进、销、存”台账的，一次扣3分。该项扣分累计上限为10分。	日常工作检查记录
	5	按照公平、合理、诚实信用和质价相符的原则制定价格，遵守医疗保障行政部门制定的药品价格政策。	查实违规情况，一次扣3分。该项扣分累计上限为15分。	日常工作检查记录
	6	提供药品服务时应核对参保人员有效身份凭证，做到人证相符。	1.未严格执行实名购药管理规定，不核验参保人医保凭证，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算，一次扣3分。     2.明知购买人所持系冒用、盗用他人的，或伪造、变造的医保凭证，仍向其销售药品、医用耗材、医疗器械等，并纳入医保基金结算，一次扣5分。     该项扣分累计上限为15分。	日常工作检查记录
	7	凭处方销售医保目录内处方药，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。	查实违规情况，一次扣5分。该项扣分累计上限为15分。	日常工作检查记录
	8	定点零售药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。	未按要求提出变更申请或书面告知的，一次扣10分。	日常工作检查记录
	9	营业时间至少有一名执业药师在岗。	发现不在岗一次扣5分。该项扣分累计上限为15分。	日常工作检查记录
追溯码管理	10	按要求实现药品追溯码全量采集上传。	未按要求采集上传数据的，发现一次扣2分，该项扣分累计上限为6分。	日常工作检查记录
违法违规处理	11	（一）超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；     （二）串换药品、医用耗材和医疗器械等；     （三）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；     （四）将不属于医疗保障基金支付范围的药品费用纳入医疗保障基金结算；     （五）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。	1.未发现以骗取医保基金为目的：     （1）处损失金额1倍以上1.5倍以下罚款，或暂停6个月以上9个月以下医保服务的：每发现一次扣10分。     （2）处损失金额1.5倍罚款的，或暂停9个月医保服务的：每发现一次扣15分。     （3）处损失金额1.5倍以上（不含1.5倍）2倍以下罚款的，或暂停9个月以上（不含9个月）12个月以下医保服务的：每发现一次扣20分。     2.以骗取医保基金为目的：定点零售药店评价结果直接定为“D”级；对欺诈骗保情节严重的，列入严重失信主体名单。	日常工作检查记录
	12	（一）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；     （二）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；     （三）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；     （四）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。	1.仅具有一项情形，处1万元以上3万元以下罚款的:每发现一次扣10分。     2.具有两项情形，处3万元罚款的：每发现一次扣15分。     2.同时具有三项以上情形，处3万元以上(不含3万元)5万元以下罚款     的:每发现一次扣20分。     4.具有第（七）项“拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况”情形的，每次扣20分。	日常工作检查记录
	13	（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；     （二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；     （三）虚构医药服务项目；     （四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。	定点零售药店评价结果直接定为“D”级；对欺诈骗保情节严重的，列入严重失信主体名单。	日常工作检查记录
支付资格记分处理	14	定点零售药店相关人员因违规被医保部门记分情况。	一个自然年度内，定点医疗机构相关工作人员支付资格累计记分大于0，且小于10分，本项扣3分；累计记分大于10，且小于20分，本项扣6分；累计记分大于20，且小于30分，本项扣9分；累计记分大于30，且小于40分，本项扣12分；累计记分大于40，本项扣15分。该项扣分累计上限为15分。	医保系统线上调取
拒付/追回基金占比	15	被医保部门拒绝支付及追回已支付的医保基金，及扣除违约金合计占结算总额比例。计算公式：（拒付金额+追回金额+扣款金额+违约金）/一个自然年度的医保结算范围内费用总和。	根据审核认定金额，金额按次累计计算，标准按照比例扣分（大于0，且小于等于5%，扣3分；大于5%，且小于等于10%，扣6分；大于10%，且小于等于15%，扣9分；大于15%，且小于等于20%，扣12分；大于20%，扣15分。该项扣分累计上限为15分。	医保系统线上调取、日常工作检查记录
暂停结算/中止协议	16	定点零售药店发生应当中止协议的情形，被经办机构暂停履行医保协议约定。	评价周期内，根据被医保部门暂停结算/中止协议情况，一次扣5分。	日常工作检查记录
解除协议	17	定点零售药店发生应当解除协议的情形，被经办机构医保解除协议。	因违规行为被解除医保协议，查实后，该医疗机构信用等级直接评为“D”级。	日常工作检查记录
司法处理	18	定点零售药店法定代表人、主要负责人或实际控制人因欺诈骗保被追究刑事责任。	定点零售药店法定代表人、主要负责人或实际控制人因欺诈骗保情节严重移送公安部门追究刑事责任，自移送起暂停该零售药店信用评价工作。法院作出有罪判决后，定点零售药店列入严重失信主体名单，评价结果直接定为“D”级。	日常工作检查记录
教育培训	19	积极参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训。	评价周期内，应参加而未参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，一次扣10分。	日常工作检查记录
	20	积极组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训。	评价周期内，未组织开展医疗保障基金相关制度、政策的培训扣10分。	医疗机构填报
自查自纠	21	按照国家、自治区要求定期开展自查自纠，并主动上缴违规资金。	自查自纠不到位的，扣10分；未开展自查自纠的，扣20分。自查违规金额未足额上缴的，扣10分。	日常工作检查记录
医保日常工作支持	22	医保日常工作的配合支持，如开会、宣传培训、材料上报、人员协助支持等。	对医保日常工作不支持、不配合，推诿、阻碍的，扣10分。	日常工作检查记录