推进门诊费用跨省直接结算试点工作（医保发〔2020〕40号）

随眠

国家医疗保障局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知

医保发〔2020〕40号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、财政厅（局）：

   为贯彻落实党的十九届四中全会精神，按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2020年《政府工作报告》要求，加快落实异地就医结算制度，稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作，决定在京津冀、长三角、西南5省（重庆、四川、贵州、云南、西藏）12个试点省（区、市）的基础上，稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。现将有关事项通知如下：

    一、总体要求

  （一）指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会和《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》精神，坚持以人民为中心的发展思想，积极稳妥有序探索基本医疗保险门诊费用跨省直接结算实现路径，提供优质、高效、便捷的医疗费用结算服务，进一步提升人民群众的幸福感和获得感。

  （二）主要目标。2020年底前，总结京津冀、长三角、西南5省等先行试点地区可复制可推广的试点经验，依托国家医保局跨省异地就医管理子系统（以下简称国家异地就医管理系统）进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围，探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系、运行机制和实现路径。

  

    二、基本原则

  （一）顶层设计，分类指导。在试点探索的基础上，统一全国门诊费用跨省直接结算试点政策和经办规程。结合医保平台标准化和信息化建设，完善国家异地就医管理系统，分类指导12个试点省（区、市）接入国家异地就医管理系统，进一步扩大试点统筹地区、试点医药机构和直接结算范围。

  （二）循序渐进，远近结合。坚持先省内后跨省、先普通门诊后门诊慢特病，结合各地信息平台建设实际情况和全国统一信息平台建设要求，优先联通就医地集中、参与意愿高的地区，成熟一个、纳入一个，稳步推进门诊费用跨省直接结算试点工作。

  （三）有序就医，统一管理。坚持分级诊疗制度，引导参保人员有序就医。坚持基本医疗保险异地就医政策、流程、结算方式基本稳定，统一将异地就医纳入就医地经办机构与定点医疗机构的谈判协商、总额控制、智能监控、医保医师管理、医疗服务质量监督等各项管理服务范围。

    三、试点范围及条件

    北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、四川、贵州、云南、西藏12个省（区、市）为门诊费用跨省直接结算试点地区。同时，具备以下条件的省可以申请国家试点：

  （一）省级人民政府高度重视和支持门诊费用跨省直接结算工作，医保部门和财政部门通力合作，跨省异地就医住院直接结算和清算工作开展较好。省级医疗保障行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；省级医疗保障经办机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

  （二）全省门诊统筹政策标准、管理服务、信息系统相对统一，已基本实现省内门诊费用直接结算。具备统一的线上备案服务渠道，备案服务方便快捷。

  （三）能够按照国家试点任务和时间进度，高质量完成门诊费用跨省直接结算接口改造（接口标准另行下发）。

    四、试点内容

  （一）统一异地就医转出流程。按照全国统一的《门诊费用跨省直接结算经办规程》（试行）》开展门诊费用跨省直接结算试点工作。已办理基本医疗保险跨省异地就医住院医疗费用直接结算备案人员同步开通门诊费用直接结算服务，无需另外备案。其他有异地门诊就医需求的人员按照参保地异地就医管理要求办理异地就医备案，参保地可提供线上自助开通异地就医备案服务。参保人在备案的就医地选择开通跨省异地就医直接结算服务的定点医疗机构就诊。

  （二）规范异地就医结算流程和待遇政策。参保人员门诊费用跨省直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省异地就医结算系统实时传输至参保地，按照参保地政策规定计算出参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构。

跨省异地就医人员直接结算的门诊费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等的支付范围）。基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等报销政策执行参保地规定。

  （三）门诊慢特病资格认定和医保管理服务。门诊慢特病费用跨省直接结算从高血压、糖尿病等涉及人群较多、地方普遍开展的门诊慢特病起步，逐步扩大到其他门诊慢特病病种。国家医保局负责制定全国统一的病种名称和病种编码。参保地经办机构负责门诊慢特病资格认证、人员备案信息管理。就医地经办机构负责医保管理和服务，完善定点医药机构医保协议，指导就医地定点医疗机构做好门诊慢特病跨省异地就医患者的结算服务，提供与本地参保患者一样的管理服务。

  （四）切实加强就医地监管。就医地经办机构应将异地就医人员纳入本地统一管理，在定点医药机构确定、医疗信息记录、医疗行为监控、医疗费用审核和稽核等方面提供与本地参保人相同标准的服务和管理，并在与定点医药机构协议管理中予以明确。就医地经办机构要加强业务协同管理，严厉打击医保欺诈行为，及时将异地就医人员的违法违规行为通报至参保地经办机构。

  （五）强化异地就医资金管理。门诊费用跨省直接结算医保基金支付部分实行先预付后清算。预付金原则上来源于参保地医疗保险基金。门诊费用跨省直接结算预付金和清算资金管理参照跨省异地就医住院医疗费用直接结算管理流程。

  （六）打造便民高效的异地就医结算服务。有条件的试点地区可以结合门诊费用跨省直接结算试点工作，同步推进自助开通异地就医结算服务和凭医保电子凭证实现就医、购药等便捷服务，积极促进医保疾病诊断和手术操作分类与代码、医疗服务项目、医保药品分类与代码和医保门诊慢特病病种等信息业务编码标准落地应用。

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随眠

五、工作要求

（一）强化组织领导。各级医疗保障部门要高度重视门诊费用跨省直接结算试点工作，按要求统一管理、分级负责。地方各级财政部门要会同医疗保障部门，按规定及时划拨跨省异地就医预付金和清算资金，合理安排经办机构工作经费，加强与经办机构对账管理，确保账账相符、账款相符。

（二）稳妥有序扩大试点范围。京津冀、长三角、西南5省统一接入国家异地就医管理系统后，应根据本地实际，进一步扩大试点统筹地区和定点医药机构覆盖范围。10月10日前，其他有条件有意愿的省可向国家医保局报送试点申请，11月底前完成系统改造，12月底前经国家医保局验收后试运行。

（三）及时总结试点经验。试点省医疗保障局要及时掌握和跟踪试点实施和运行情况，针对存在的问题及时完善相关政策措施，按季度开展试点自评，并将自评报告报送国家医保局。国家医保局将会同财政部对各地试点工作开展情况进行调研，总结经验，不断完善试点政策。

（四）做好宣传引导。试点地区要通过网络、报刊、电视、广播等新媒体和传统媒体广泛宣传相关工作措施和取得的成效，加强分级诊疗、有序就医的宣传力度，合理引导社会预期，增进参保群众对试点工作的了解和支持，及时回应群众关切，为顺利推进试点工作营造良好的舆论环境。

附件（点击查看）：门诊费用跨省直接结算经办规程（试行）

                                                  国家医疗保障局 财政部

                                                      2020年9月28日

风流倜傥

国家医保局   财政部

关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知

医保发〔2021〕27号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅（局）：
     为贯彻落实2021年《政府工作报告》重点任务和《国务院办公厅关于加快推进政务服务“跨省通办”的指导意见》（国办发〔2020〕35号）要求，解决人民群众在跨省异地就医结算中的“急难愁盼”问题，加快推进门诊费用跨省直接结算，现就有关事项通知如下：
     一、工作目标
     2021年底前，各省份60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构，各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算；对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个群众需求大、各地普遍开展的门诊慢特病，每个省份至少有一个统筹地区实现相关治疗费用跨省直接结算。
     2022年底前，每个县至少有1家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务；基本实现上述5个主要门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算统筹地区全覆盖，推进其他门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算或线上零星报销。
     二、重点工作
     （一）扩大普通门诊费用跨省直接结算覆盖范围。各省份要全力推动门诊费用跨省直接结算工作，确保2021年底前所有省份、所有统筹地区作为参保地和就医地双向开通，符合条件的职工医保和城乡居民医保参保人员能够在联网定点医疗机构实现普通门诊费用跨省直接结算。
     （二）积极推进门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算。各省份要规范统一参保人员门诊慢特病申办途径、就医规定等政策措施。门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算时使用全国统一的病种编码，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），门诊慢特病病种范围和医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额等执行参保地政策。国家医保局重点推进高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等5个门诊慢特病的相关治疗费用跨省直接结算。各省份可根据实际情况，加强区域协作，协商确定增补纳入联网结算的病种，探索将更多门诊慢特病的相关治疗费用纳入跨省直接结算或通过线上报销途径提供便捷高效的政务服务。
     （三）全力推进定点医药机构联网工作。省级医保部门要指导所辖统筹地区加强协议管理，新增定点医疗机构应同步提供门诊费用跨省直接结算服务。按照合理布局、分步纳入的原则，重点加大异地就医需求量大，流动人口相对集中地区联网定点医疗机构扩围力度。鼓励各地结合本地实际，推进定点零售药店提供门诊费用跨省直接结算服务。
     （四）持续优化异地就医备案线上服务。推行“承诺制”“容缺后补制”，推进异地就医备案“零跑腿”“不见面”等线上服务。已上线国家异地就医快速备案和已自助开通异地就医直接结算服务的省份，力争在2021年6月底前实现统筹地区全覆盖。未上线省份统筹推进系统改造和联调测试，尽快开通相关服务。2021年9月底前，全国所有统筹地区依托国家医保服务平台提供统一的线上备案服务。
自助开通异地就医直接结算服务试点省份要及时掌握和跟踪试点实施和运行情况，2021年6月底前将自评报告报送国家医保局。国家医保局将总结试点经验，适时扩大试点范围。
     （五）确保跨省直接结算信息系统升级改造到位并平稳运行。2021年6月底前，按照《跨省异地就医管理子系统接口规范（V2.0）》要求，各省（自治区、直辖市）医保部门应安全、平稳、有序地完成系统接口升级，新接口支持医保电子凭证、身份证、社会保障卡等多种就医介质直接结算。2021年6月底前，各地应将全国统一的定点医药机构编码上传至国家跨省异地就医管理子系统，开通门诊慢特病跨省联网定点医疗机构应将开通的病种编码经医保经办机构确认后同步上传。
     （六）强化跨省异地就医结算业务协同高效。门诊结算时效强，各地应充分利用跨省异地就医业务协同管理机制，加强就医地与参保地间信息沟通。就医地应按照《医疗保障基金使用监督管理条例》要求加强监管，切实打击欺诈骗保行为。国家医保局将探索零星报销线上办理的实现路径，参保地可将零星报销疑点通过国家跨省异地就医管理子系统业务协同管理模块发起费用协查，就医地应积极配合，协助完成。
     （七）加强异地就医费用跨省直接结算预付金和清算资金管理。省级医保部门和财政部门应按照《国家医保局办公室财政部办公厅关于完善跨省异地就医直接结算资金收付工作的通知》（医保办发〔2020〕2号）等文件提出的时限要求，按期完成年度预付金额度调整、预付金紧急调增和月度清算资金拨付，以及在国家跨省异地就医管理子系统内的确认工作。原则上，当月跨省异地就医结算费用应于次月20日前完成申报并纳入清算，清算时间延期最长不超过2个月；当年度跨省异地就医结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕；如确有特殊情况，需提前报备说明。
     三、工作要求
     （一）加强组织领导。推动门诊费用跨省直接结算是2021年《政府工作报告》明确提出的重点工作，各级医保部门和财政部门要紧紧围绕党中央、国务院决策部署，进一步提高政治站位，始终将医保事业高质量发展同人民美好生活需要紧密结合起来，切实解决参保群众异地就医结算中遇到的“急难愁盼”问题。各级医保部门要将跨省异地就医直接结算工作作为本单位年度重点工作任务,主要领导负总责亲自抓，分管领导具体抓好落实。要按照工作目标和时限要求，制定工作计划，把握工作节奏和力度，将工作落实到具体责任人，层层压实责任，确保按时保质完成任务。省级财政部门要会同医保部门按要求做好预付资金和清算资金的收付款工作，做好经费保障工作，支持跨省异地就医直接结算重点任务落地。
     （二）加强统筹协调。省级医保部门统筹“十四五”时期医疗保障制度改革和制度运行，坚持门诊费用跨省直接结算政策和管理的统一性和规范性，兼顾全国统一医疗保障信息平台建设、15项业务编码的贯标落地应用进度，加强系统集成，注重各项改革协调推进。尚未开展门诊费用省内异地就医直接结算的省份，要按照跨省联网工作安排，同步实现省内联网结算。
     （三）加强调度督导。2021年4月30日前，省级医保部门将2021-2022年门诊费用跨省直接结算工作计划报送至国家医保局。各省份要建立省内专项工作督导台账，定期调度统筹地区接入、定点医疗机构扩面和系统运行情况。国家医保局将按月通报跨省异地就医直接结算扩面情况和系统运行报错情况，会同财政部按季度通报跨省异地就医直接结算资金收付款情况，适时组织省际间门诊费用跨省直接结算业务实测，对进展缓慢、工作落实不力的省份进行约谈督导。
                                                                                                  国家医保局   财政部
                                                                                                     2021年4月12日