天津市医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知

美兰

天津市医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知
津医保局发〔2026〕19号

各区医疗保障局，各直属单位，各定点医药机构：

为进一步完善基本医疗保险医用耗材目录管理，科学制定医保医用耗材目录（以下简称《耗材目录》），不断提升医保医用耗材管理能力和服务水平，维护人民群众健康权益，提高医保基金使用效益，按照《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》（医保发〔2023〕23号）要求，结合我市实际，制定本通知。

一、目标任务

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面学习贯彻党的二十大精神和二十届历次全会精神，深入落实习近平总书记对天津工作“三个着力”重要要求和关于医疗保障工作重要指示批示精神，坚持以人民为中心，扎实推进医保医用耗材目录准入管理，不断提升医保医用耗材管理能力和服务水平，使我市医保医用耗材目录结构更加合理优化，管理更加科学规范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，更好满足人民群众对高品质生活的新期待。

二、工作原则

（一）坚持保障基本。牢固树立保障基本的原则，充分发挥医保基金战略购买作用，合理确定耗材目录结构、支付范围和支付标准。

（二）坚持规范统一。《耗材目录》采用“国家医保局医保医用耗材分类与代码”中的“通用名+材质特征”进行管理，逐步向医保通用名管理过渡。

（三）坚持公正公开。完善工作机制，规范工作程序，主动将目录制定过程向社会公开。通过专家评审，将临床价值高、经济性评价优良的治疗性医用耗材纳入医保支付范围，不断提升医保医用耗材管理科学化、规范化水平。

（四）坚持动态调整。结合医疗服务项目调整、医疗机构临床需求、医疗技术进步等因素，动态调整纳入《耗材目录》的医用耗材范围。

三、医保医用耗材准入原则

（一）符合以下条件的医用耗材，准予纳入《耗材目录》：

1.临床必需、安全有效、价格合理；

2.具有药品监督管理部门核发的注册批件或按规定在药品监督管理部门备案，获得上市资格且在有效期内；

3.根据我市医疗服务项目价格文件规定可以单独收费的医用耗材；

4.必须具有国家医保医用耗材分类与代码；

5.符合我市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目目录相关规定。

（二）以下医用耗材不予纳入《耗材目录》：

1.非治疗性康复器具、自用的保健、按摩、检查和治疗耗材。各种美容、健美以及非功能性整容、矫形相关医用耗材。各种眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

2.属于医疗服务价格项目成本构成，不可单独收费的医用耗材。

3.安全性、经济性风险大于收益的，医疗器械主管部门撤销、吊销、注销医疗器械注册、批准文件的。

4.其他不符合纳入基本医疗保险规定支付范围的医用耗材。

四、《耗材目录》的管理和使用

（一）《耗材目录》实行“三级分类+通用名+材质特征”（15位国家医保局医用耗材分类与代码）管理。其中，集中带量采购医用耗材，按集中带量采购执行文件要求执行。

（二）《耗材目录》内医用耗材包括甲类、乙类。甲类医用耗材确定医保最高支付标准，不设定个人先行自付比例。参保人员使用甲类医用耗材，医保最高支付标准内费用，医保基金据实按规定比例支付。参保人员使用已确定医保最高支付标准的乙类医用耗材时，医保最高支付标准内费用，由参保人员先行自付一定比例后，医保基金按规定比例支付；使用未确定医保最高支付标准的乙类医用耗材按照现行支付政策执行。患者个人自付部分按照我市相关规定执行。

（三）加强医保支付标准与集中采购价格协同，对集中采购医用耗材纳入医保支付范围，同步确定医保支付标准。对于非集采医用耗材，统筹考虑参保人负担、基金承受能力等因素确定适宜的医保支付标准，并实行动态调整。

（四）当发生国家医保局医保医用耗材分类与代码变更、集中带量采购结果变更等情况时，及时更新结果。前15位编码发生变更时，由市医疗保障行政部门确定支付政策，采购部门做好编码信息映射和采购平台数据更新，医保经办部门及时标识支付政策，调整医保结算系统，做好启用更新工作；16—27位编码发生变更时，采购部门和医保经办部门做好信息联动，及时关联更新结果。原则上，每个月更新一次，更新后的新编码生效之日起，原医用耗材编码失效。

（五）定点医疗机构应优先配备使用《耗材目录》内医用耗材和医保部门组织的集中带量采购中选医用耗材。

（六）定点医药机构应完善内部制度规范，加强内部管理和费用审核，建立健全医用耗材“进、销、存”全流程记录和管理制度，提高医保医用耗材管理能力，坚持合理检查、合理治疗。及时更新本单位所使用医用耗材分类代码，上传完整、有效27 位“国家医保局医保医用耗材分类与代码”和医疗器械唯一标识（Unique Device Identification，简称UDI）。

（七）《耗材目录》内医用耗材应在我市医药采购平台上挂网，定点医疗机构使用《耗材目录》内医用耗材，均应通过我市医药采购平台线上采购。各区医疗保障部门会同有关部门指导定点医疗机构及时采购、合理使用目录内医用耗材。

（八）经办机构和采购机构要加强对医用耗材采购、使用医保基金支付情况、患者负担情况、线上采购情况、网采率等情况进行监测、统计、分析，重点监测和分析费用高、用量大的医用耗材。加强医用耗材费用审核，严格医用耗材费用支付管理和及时结算，将定点医药机构执行使用《耗材目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围，确保基金安全。各区医疗保障行政部门、市医疗保障行政执法机构依职责对《耗材目录》使用情况进行监督检查，对违法违规问题依法查处。

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五、《耗材目录》动态调整机制

（一）根据本市医疗保险基金的支付能力、临床治疗需求和参保人员负担，采取医保定点医疗机构申请的方式，动态调整《耗材目录》范围。原则上每年调整一次。

（二）定点医疗机构因开展医疗服务项目所需且符合《耗材目录》准入条件的医用耗材，要求新增纳入医保支付范围的，按程序向市医疗保障行政部门提出书面申请，主要包括以下材料：

1.医用耗材纳入医保基金支付范围的申请；

2.《拟纳入基本医疗保险支付范围医用耗材申请表》;

3.药品监督管理部门核发的医用耗材注册批件或备案信息；

4.医用耗材产品说明书；

5.根据实际情况提供医用耗材价格、网采、经济性评价信息、对医保基金支出的影响等相关材料。

（三）市医疗保障行政部门收到定点医疗机构申请后，对相关材料进行汇总，根据现有目录、临床实际、参保人员需求等情况，严格按照准入和不予准入条件，提出拟纳入基本医疗保险基金支付范围的医用耗材范围。

对于新上市并获得国家医疗保障医用耗材编码的医用耗材，如该医用耗材编码前15位与目录内医用耗材编码一致且功能用途等相同，符合纳入医保医用耗材目录条件的，原则上自动纳入医保支付范围。

（四）市医疗保障行政部门组织临床、卫生健康、市场（药品）监督管理、医保管理、卫生经济学等领域专家对拟纳入我市基本医疗保险基金支付范围的医用耗材品种、医保支付类别、医保最高支付标准、限定支付范围等进行论证、评审，增补必要的新技术产品，退出不再适合临床使用的产品，评审结果报国家医保局备案后，按规定程序发布实施。

（五）对于集中带量采购范围的医用耗材，根据集中带量采购结果，结合我市《耗材目录》情况，及时纳入管理。探索对独家或高值产品通过谈判等方式准入。

（六）因应对突发公共卫生事件等需要，经药品监督管理部门批准或备案，属于卫生健康部门救治亟需的医用耗材，市医疗保障行政部门按程序临时性纳入医保支付范围。

六、监督机制

（一）严格工作流程，规范评审程序，科学遴选评审专家，确保耗材目录内容、结构合理，评审结果及时向社会公开。

（二）严肃工作纪律，强化纪律监督和廉政教育，《耗材目录》制定、管理、使用和调整等工作接受纪检监察部门和社会各界监督。

（三）严守工作秘密，加强信息保密，明确工作岗位和人员责任要求，确保工作数据和资料不被泄露。

本通知自印发之日起执行，之前规定与本通知规定不符的，按照本通知执行。
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