上海关于本市医疗机构实施《医疗事故处理条例》的若干意见

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关于本市医疗机构实施《医疗事故处理条例》的若干意见
沪卫规〔2022〕69号 （原文号：沪卫计规〔2018〕31号）

（根据《上海市卫生健康委员会关于延长<关于印发《上海市机关和企事业单位内部医疗机构设置和执业登记管理规定》的通知>等24件行政规范性文件有效期的公告》（沪卫规〔2022〕31号）延长有效期至2027年12月31日，并赋新文号沪卫规〔2022〕69号）



各区(县)卫生局，各医科大学，复旦大学，同济大学，各级医疗机构：

  为了有效预防和妥善处置医疗事故，国务院颁布的《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)将于2002年9月1日起施行。《条例》的颁布和实施有利于维护医患双方的合法权益，有利于从源头上防范医疗事故的发生，促进医学事业的发展。为更好地贯彻《条例》，现就本市医疗机构的《条例》实施提出如下若干意见。

  一、建立专门处置医疗纠纷的机构或专职人员

  二级以上医疗机构应单独设置医疗纠纷处理办公室或挂靠医务处(科)。一级以上医疗机构必须配备专职人员。

  医疗纠纷处理办公室履行如下基本职责：

  (一)接待患者的投诉，向患者提供医疗争议和医疗事故处理程序等咨询服务，及时调解医疗纠纷；

  (二)协助医务处(科)制定预防和处置医疗事故预案，对发生的医疗事故或重大医疗过失行为，按照预案及时采取措施；

  (三)负责医疗事故和重大医疗过失行为的报告；

  (四)配合医学会医疗事故技术鉴定中心做好医疗事故技术鉴定工作，提交有关医疗事故技术鉴定所要求的各种相关材料，协助完成调查取证、陈述及答辩等程序；

  (五)负责处理由本医疗机构承担的赔偿事宜，按照规定向上级有关部门作出书面报告；

  (六)对发生医疗事故或违反《条例》规定的责任人提出相应的处罚意见；

  (七)及时总结医疗争议的情况，向医疗机构负责人、有关职能部门和业务科室提出有关的合理化建议。

  二、抓好对有关法律、法规和规章的学习和培训

  各医疗机构要切实做好有关卫生法律，法规和规章、诊疗护理规范和常规的学习和培训；做好医务人员的职业道德教育。重点掌握《执业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《上海市医疗机构管理办法》、《上海市诊疗护理常规》、《上海市医疗卫生工作人员职业道德规范》等相关的法规、规章和制度，学习和掌握本单位的工作制度和岗位职责。要制定培训计划和考核方法，使学习和培训经常化、制度化、规范化。

  新上岗人员必须经过培训合格后才能上岗工作。

  三、制定切实可行的防范和处理医疗事故预案

  (一)防范医疗事故预案应包括如下内容：

  1．对医务人员培训、教育和考核制度；

  2．各部门工作职责和人员岗位职责；

  3．针对医疗事故和医患矛盾比较突出的部门和环节，制订有效的防范措施；

  4．目标管理责任制和定期考核制度；

  5.根据本医疗机构特点制定的其它防范措施。

  (二)处理医疗事故预案应包括如下内容：

  1．接受患者对医疗事故或争议的投诉，并提供咨询服务；

  2．医疗事故或医疗重大过失行为发生后，组织协调各部门采取有效措施，防止损害后果的扩大；

  3．对医疗事故或争议进行调查和分析，提出处理意见和改进措施，防止类似事件的发生；

  4．内部与外部报告制度；

  5．根据本医疗机构特点制定的其它措施。

  四、严格规范病历书写，妥善保管病历资料

  严格执行国家卫生部和国家中医药管理局制定的《病历书写暂行规定》和《医疗机构病历管理规定》，组织医务人员认真学习、熟练掌握规定的内容。严禁涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料，确保病历的客观性、真实性和完整性。医疗质量管理部门要把病历书写质量以及病历资料的保管列入医疗服务质量监控的重要内容，定期指导、检查和考核。

  五、建立和执行医疗机构医疗事故和重大医疗过失行为报告制度

  (一)医疗机构内部报告制度应当包括如下内容：

  1．发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或者发生医疗事故争议时，有关医务人员有责任立即向所在科室负责人报告；

  2．科室负责人在向医疗纠纷处理办公室报告的同时，必须采取有效措施，及时防止损害后果的扩大；

  3．医疗纠纷处理办公室应立即启动医疗事故处理预案，对事故进行调查、核实，将有关情况如实向本单位负责人报告。医疗纠纷处理办公室必须对报告内容以及调查、核实情况有详细的书面记录。

  4．受医疗机构负责人委托，医疗纠纷处理办公室应向患者通报、解释调查的基本情况，包括已经采取的补救措施、对患者可能造成的影响以及初步处理意见。

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      (二)发生下列重大医疗过失行为的，医疗纠纷处理办公室应当在12小时内按照卫生部《医疗事故和重大医疗过失行为报告暂行规定》的要求，向所在地的区县卫生行政部门和主管部门作出书面报告，其内容为：

  1．导致患者死亡或者可能为二级以上的医疗事故；

  2．导致3人以上人身损害后果的；

  3．导致聚众闹事、群体上访、殴打医务人员等严重影响社会治安的。

  (三)医疗事故争议经不同途径解决的，医疗纠纷处理办公室均应在结案之日起7日内，按照卫生部《医疗事故和重大医疗过失行为报告暂行规定》的内容，向区县卫生行政部门和主管部门作出书面报告。

  发生聚众闹事、群体上访、殴打医务人员等严重影响社会治安和医疗工作秩序等情况，还应及时向当地公安部门报告。

  六、认真履行告知义务，维护患者知情权

  医疗机构和医务人员告知的方式、内容和要求：

  (一)以口头说明、门诊告示、入院须知等形式告知患者病情和检查项目、治疗措施和存在的医疗风险、医院规章制度和诊疗秩序等；进行告知时，对于恶性肿瘤等疾病，一般先如实告知家属并征求如何告知患者本人的意见；在患者精神较脆弱或身体状况较差的情况下，可暂缓或委婉告知患者，避免产生不良后果；对于涉及患者生活方式和个人信息等内容，应注意保护患者的隐私；

  (二)入院时，由患者签署《病员告知委托书》，在医疗机构实施特殊检查、手术治疗、病情通报、治疗措施时，或在患者无法直接被告知，或应对其采取保护性医疗措施时，由患者明确接受告知和承担责任的委托对象；

  (三)损伤性检查治疗、输血和手术前，患者或其委托的代理人必须履行签字手续；

  (四)患者不具备完全民事行为时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字；没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人、近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

  七、受理复印和封存病历资料的申请

  医疗机构应受理患者及其委托代理人或机构复印、复制下列病历资料的申请，包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录。在患者出院或发生医疗事故争议时，要求复印或复制上述病历资料的，必须填写申请表，经科室负责人签字，按规定交纳费用，由医疗纠纷处理办公室人员在申请人在场时进行复印或者复制，并加盖病历复制专用章。

  发生医疗事故争议时，患者或委托代理人和机构可以要求医疗纠纷处理办公室封存病历资料。由申请人填写申请表，科室负责人签字，医疗纠纷处理办公室审核后，在申请人在场的情况下，对死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录进行封存，同时注明封存清单并经双方签字。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。

  八、封存和送检现场实物

  发现疑似输液、注射液、药物等引起患者死亡、残疾、功能障碍、组织器官损伤等不良后果时，医务人员应立即报告科室负责人和医疗纠纷处理办公室。在办公室人员主持下，医患双方共同对输液器、注射器、残存的药液、药物以及服药使用的器皿等现场实物进行封存，医患双方在封存清单上签字，由医疗机构保管。需要检验的，送交具有法定资格的机构鉴定。费用由提出鉴定的一方支付，确定为医疗事故的，由责任方支付。

  对疑似输血引起不良后果的，医疗纠纷处理办公室应立即通知血液中心(站)人员到场，由患者、医院和血液中心(站)三方对血样标本、标签、剩余血液、输血器具、稀释液体等共同进行封存，三方在封存清单上签字，送具有法定资格的机构检验。检验费用由提出鉴定的一方支付，如确定为医疗事故的，由责任方支付。

  九、办理尸检有关手续

  医患双方对死亡原因有异议的，医患双方均可以提出进行尸检的要求。填写尸解申请单，经死者近亲属和院方同意并签字，在患者死亡后48小时内送卫生行政部门认定的具备资格的机构进行尸检。医疗事故争议双方当事人在填写尸检申请单时，可以提出请法医病理学人员参加尸检，也可以提出委派代表1人观察尸检过程，但必须遵守尸检机构的有关规定。拒绝或者拖延尸检，超过尸检规定时间，影响对死因判断的，由拒绝或者拖延的一方承担责任。医疗纠纷处理办公室应及时受理患方当事人的尸检要求或代表院方向患方当事人提出尸检的要求，并负责办理尸检有关的手续。费用由提出尸检的一方支付。

  十、加强对《条例》实施工作的领导和宣传

  各级各类医疗机构负责人要带头全面领会和正确理解《条例》的精神，以高度的政治责任感和对人民负责的精神，做好贯彻落实《条例》的工作，及时解决实施中的具体问题。要通过报告会、研讨会、咨询活动和媒体宣传等多种形式，在医务人员中营造贯彻《条例》、依法执业、提高质量、改善服务、积极进取的氛围，使患者清楚了解医患双方的权利和义务，形成和谐宽松的医疗环境与医患关系，保证《条例》的顺利实施。

                                                                                                          二○○二年八月十三日