真武汤与附子汤区别之黎崇裕浅谈

国正行

黎崇裕:浅谈真武汤与附子汤之别        (转载)

            

   

一、来源
真武汤和附子汤都来源于伤寒论，仲景之方因证而设，方随证出。首先来看真武汤和附子汤的证：
真武汤：
1、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地者，真武汤主之。（82）
2、少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316）
附子汤：
1、少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。（304）
2、少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。（305）
3、妇人怀娠六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子脏开故也，当以附子汤温其脏。（《金匮要略》第二十篇）
两方相同症状有发热，腹痛及身体疼痛（如四肢沉重疼痛或身体痛或骨节痛）。不同者，真武汤条明确指出其病机是“有水气”，水气变化良多，故而口中不和而有呕，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲僻地，小便利或不利，下利，咳嗽。附子汤条明确指出其病机是“子脏开”，可见背恶寒，手足寒，少腹如扇，故而以附子汤温其脏。仲景用真武汤重在解决水气，附子汤重在温其脏，两方的使用目的不同这个是区别一。
二、处方组成
真武汤：
茯苓三两 芍药三两 附子一枚，炮，去皮，破八片 白术二两 生姜三两，切
附子汤：
茯苓三两 芍药三两 附子二枚，炮，去皮，破八片 白术四两 人参二两
通过两方组成对比可发现两方相同的药物有茯苓，芍药，附子，白术，不同的是真武汤有生姜，附子汤用的是人参而无生姜，另外茯苓、芍药在两方中剂量一样，附子、白术药对附子汤的用量是真武汤的一倍，另外不同的是真武汤用生姜三两，附子汤用人参二两。先抛开剂量的问题，我们首先在探讨药物的组成方面，两方的不同药物对本方的走向起决定性的作用，要不无需改变药物，通过药物剂量亦可改变本方的走向，比如仲景用桂枝汤，桂枝加桂汤和桂枝加芍药汤，通过改变桂枝和芍药的用量，其他药物不变即可改变方剂的走向，但如果变化要更大那就需要改变药物，方中药物增加或者减少或者用别的药物代替，故而一个桂枝汤加减化裁后可通治六经。既然如此，想要了解真武汤和附子汤的异同，首先得了解仲景使用方中两个不同药物生姜和人参在其方剂中的运用规律。
1.生姜
姜在我国两千多年以前已有种植，作为一种食料，历史久远，早在春秋时期《论语·乡党》中记载孔子“不撤姜食，不多食”。战国时期《吕氏春秋》亦有“和之美者有杨朴（西蜀）之美”的记载。在马王堆西汉古墓出土的文物中亦发现有姜、桂皮、花椒等。《管子·地负》篇即有“群药安生，姜与桔梗、小辛、大蒙”的记载。现存最早记载以姜为方的书籍当推西汉时期的《黄帝内经》一书。《灵枢·寿夭刚柔》载：“黄帝曰：药熨奈何？伯高答曰：用淳酒十斤，蜀椒一斤，干姜一斤，桂心一斤，凡四种，皆咀，渍酒中。”至东汉《神农本草经》，将干姜作为药味载入，列为中品，并详细记载其性味主治：“干姜，味辛，温。主胸满，咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。生川谷。”由以上记载可以看出，在《本经》之前，亦即东汉以前及东汉早期，医家对干姜、生姜不分，混称为“干姜”。干姜可以说是姜的一个别名，理由有二：一是《内经》只记干姜而无生姜，而《本经》在干姜条下有“生者尤良”的记载，可见，《本经》所指之干姜即为今之姜，唯未加工之生品药性较好而已；二是从《本经》所载干姜之功效来看，“胸满，咳逆上气”、“出汗”当是生姜之功用，而“温中止血”、“逐风湿痹、肠下利”当为干姜之功效，《本经》将它混列于干姜条下，可见干姜即为姜之别名。【1】直到东汉末年仲景才把生姜和干姜区别开，仲景在其“生姜半夏汤方”、“橘皮汤”等方中明确用生姜或其汁液，仲景用生姜主要是用来发汗解表，和胃降逆，止呕化饮；而在治肺痿的“甘草干姜汤”中用干姜，仲景用干姜主要用来温中散寒，回阳通脉，温肺化饮。至梁代，陶弘景《名医别录》将生姜作为单独一味药物列入，并详细记载了它的功效主治：“归五脏，除风邪寒热，伤寒头痛鼻塞，咳逆上气，止呕吐，去痰下气。”至此，生姜、干姜作为两种不同的药物已从药理上作了严格的区分。
《伤寒论》113方中，姜附配伍较为常见且富有特色。附，有生附、炮附之异：生用附子的功效多是以其大辛大热之性而达急救回阳之功，多用于阴邪内盛格阳于外的急证、重证，如干姜附子汤、四逆汤、茯苓四逆汤、通脉四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤。而炮附子则是取其温经复阳的功效，多用于阳气虚不能充达于四肢之证，如附子汤、真武汤、桂枝加附子汤，桂枝去芍药加附子汤、芍药甘草附子汤、桂枝附子汤、乌梅丸。姜，有生姜、干姜之别；程扶生在《伤寒经注·少阴温散》中指出“干姜以佐生附为用，生姜少资熟附之散也”。诚如斯言，在《伤寒论》中干姜常与生附同见，而生姜则和炮附共用。但唯一例外的是乌梅丸，方中使用的是干姜和炮附。【2】所以一则仲景习用生姜配炮附子，二则真武汤本用与发散水气，生姜是走而不守，而干姜是守而不走，故而真武汤需选用生姜配炮附子，这样才能把水气发散出去，而非干姜配炮附子。
2.人参
《伤寒论》中有23 首方用人参，其功效现多以大补元气、复脉固脱、补脾益肺、生津止渴来解释。《神农本草经》云：“气味甘，微寒。主补五脏，安精神，定魂魄，止惊悸，除邪气，开心、明目、益智。”《名医别录》记载其“出上党及辽东”，“微温，无毒。主治肠胃中冷，心腹鼓痛，胸胁逆满，霍乱吐逆，调中，止消渴，通血脉，破坚积”。附子汤中用来温其脏故而用人参，因人参本身有“主补五脏”“主治肠胃中冷，心腹鼓痛”的作用。
3.不同医家对于真武汤与附子汤的理解
梁华龙：《伤寒论》304条和305条的附子汤证见身体痛、手足寒、骨节痛口中和、脉沉，其病理机制在于阳气虚弱，水气弥漫。由于阳气不足，鼓动无力，加之水性沉下，所以其脉沉；四肢为诸阳之本，一则水寒之气弥漫敷布，二则虚弱之阳，难以温煦，故手足寒；阳气虚衰，不能温养筋骨肌肉，寒湿之气不化，留滞着于肌肉节之间，故见身体痛，骨节痛；口中和乃少阴病阳虚寒湿证的审证要点，所谓“口中和”指口中不苦、不燥、不渴，表明里无邪热。背为督脉循行部位，阳虚而寒湿凝滞，督脉先受影响，故背恶寒。治疗以附子汤以温经驱寒除湿利水，使阳气复而寒湿去，则诸证可除。
本证与真武汤证相较，虽同属阳虚有寒，水湿泛滥。但一为有形之寒水，泛滥于三焦表里上下；一为无形之湿气，弥漫于筋肉骨节之间。寒水盛则损伤脏腑，湿气多则殃及筋骨。故虽皆有身体疼痛，但真武汤证偏于四肢沉重，而附子汤证偏于筋骨疼痛。附子汤证与真武汤证，同属肾阳虚兼水湿之邪为患，但附子汤证阳虚较甚，寒湿之邪凝滞于筋肉骨节之间，以身体痛、骨节痛为主；真武汤证为阳虚而水气浸渍内外，以腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利，或咳，或小便不利，或下利，或呕为主。两方的药味大部相同，皆用附术苓芍，所不同处，附子汤术附倍用，并伍人参，重在补阳气，散湿气；真武汤附术半量，更佐生姜重在温散水饮。【3】
闫云科：真武汤：同属温阳健脾之方。不同者，真武汤证为阳虚水饮停蓄，以头眩心悸、水肿、小便不利为主症。附子汤证为寒湿内盛，以骨节疼痛，手足冷，背恶寒为主症。【4】（闫云科.经方躬行录[M].北京：学苑出版社，2009.454.）
三，为何附子汤中白术附子量大？
附子汤中白术附子的量刚好是真武汤的一倍，仲景除了附子和姜常用外，白术和附子亦常用。《金匮要略》白术附子汤条下云：其人如冒状，勿怪，即是术附并走皮中逐水气，未得除故耳。

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