中国冠脉支架之父胡大一的二十年反支架心路历程

中国文化

     “心脏支架降价，不代表过度医疗消失。”谈起近日的医疗器械国家集中采购将心脏支架价格打95折即由1.3万将至0.07万的情况，74岁的心脏病专家胡大一如是说。他和心脏支架的“纠缠”，每十年左右都有阶段性变化。
     1989年，43岁的北京朝阳医院心外科医生胡大一，从美国进修回来后，邀请一名意大利籍美国医生在一个心脏简单病变的病人身上，为解决冠脉狭窄，演示了冠脉支架示范手术——这是当时国外的最新技术，也是中国第一台冠脉支架介入手术。
     做了一例，他便紧急叫停。这是因为，装支架的地方容易长血栓，而血栓容易导致急性心梗，在心脏只有简单病变的病人身上使用，得不偿失。装支架后需要服用药物预防血栓，但当时除阿司匹林外，尚无其他抗血小板药物实现 “双抗”。
     8年后， “双抗”药物出现，让冠脉支架手术多了一道安全保险，成为挽救死亡率极高的急性心梗病人生命的一项关键技术。由此，胡大一成为全国推广支架力度最大的医生。他在北京朝阳医院办起了介入治疗技术的“黄埔军校”，面向全国招生，如今全国多数心内科主任都曾是他当时的学生。
     “我每天晚上讲课，白天做示范，谁都可以来听。全国各地来参加培训的医生，学习都免费。他们住居民楼的地下室，生活很艰苦。”——当时装支架的包括不少心梗病人，对死亡率极高的这一人群，一个支架开通就能救命，先抢救后付费。在他记忆中，那是一段激情燃烧的岁月。

心血管病专家教授冠脉支架之父胡大一 启疾光

      而10年后，胡大一的激情开始转变为愤怒——他由中国冠脉支架之父成为反对支架滥用的第一人。
     在开办“黄埔军校”后的十几年中，冠脉支架已逐渐不需胡大一一己之力推动。心脏介入手术已由顶级三甲医院下沉到县级医院，手术量由2000年的2万例，暴涨到2017年的70余万例。暴涨背后的一个重要逻辑是暴利。2020年11月，国家医保局揭开了动辄万元的支架背后的秘密：万元支架降至百元，利润高达40倍！——支架利润高于贩毒的批判并非危言耸听。支架，由胡大一推动时的“救命”，异化为不当逐利行为留在病人体内的痕迹。
     2008年左右，他发现支架使用范围越来越大。除了用于治疗心梗和心绞痛，甚至在一些症状不明显的病人身上也开始使用，动辄3个以上的支架被植入心脏。曾在胡大一门下学习过技术的一个医生，在他的一个病人心脏中植入了13个支架！
     到处公开炮轰支架滥用的胡大一，开始成了不受欢迎的人。反对他最激烈的，许多是他当年曾教过的学生——人性有时总让人悲观，有时铸成群体坚不可摧长城的是利益，而不是价值观。
     心脏支架降至几百元后，胡大一却不是人们想象中那个鼓掌最激烈的人。“支架降价不意味着过度医疗的中止，支架降了，过度医疗不中止的话，许多医生可能会转向用药物球囊和可降解支架。”现在的胡大一已由以临床治疗为主的中国第一个支架推广者，变成了呼吁心脏病“预防”和“康复”的“网红”。
     这也是他下一个十年的开始。从一个月前的心脏支架国家集采开始，胡大一讲述了皆为序章的过往。

     说我国没有支架过度使用是谎言！
    （冠脉支架）最终砍到了711甚至469元，是我没预料到的。说实话，我很困惑。我听说，国家刚开始提出的天花板价是2850元。我不在现场，不知道当时发生了什么，为什么出现这种断崖式跳水？
     很多医生以为我倡导集采就一定参与了集采。但自始至终，没有任何部门问过我支架集采的事。
     更精确一点，我反对的是过度治疗。如果从根本上不解决医疗行为规范的问题，还会有新的东西被过度使用。我听说，现在一些医生开始倾向使用药物球囊，以及安全性、有效性不确切，性价比无优势的可降解支架。或者，上有政策下有对策，把更多的医疗费用转移到患者自付。
     我最不赞同的是，参与集采的某专家在央视上讲了几点，想说明支架没有过度使用，只是贵了一些。这个我坚决反对。他说中国平均一例手术使用的支架是1.5个，和国际持平，没有过度。 “1.5个”就算是真的，也只是一个平均数，不能掩盖有的患者一个人装八个、十三个支架的事实。在中国，一个患者至少装三个以上支架很普遍。他还讲中国心肌梗死的患者抢救远远不足。这个不足确实存在，（治疗不足）大多是在很多边远贫困地区，技术不够普及，对病人的教育也不够。而心肌梗死治疗实际上是应该用支架的，但这并不能掩盖“在稳定病人身上做了过多支架”的问题。他又举美国的例子，说美国每10万人做多少支架，中国差距还有很多。
     首先，欧美的冠心病患病率比我们高。其次，欧美近年一直在做冠脉支架手术影响的研究。有一个研究叫“COURAGE”，从2007年开始，随访多年，结论是：对于稳定性心绞痛的病人，介入治疗不能改善预后，不能预防心肌梗塞、降低死亡率。这一研究结果公布后，美国的支架使用从12年前开始，每年递减10%。
     欧美的指南跟随最新研究结果，诊疗行为也在逐渐规范。美国现在不仅有指南，而且有实操性的评估：将支架使用评估分为“使用恰当”、“使用不恰当（uncertain）”和“疗效不确切”三类。而且，他们不是由本院医生，而是由第三方去核对、评估每个病例，看属于三类中哪一种。美国ACC（美国心脏病学学会）公布的核对结果大概是：12%完全不需要，38%疗效不确切——就是说至少一半支架手术不靠谱。另外，对滥用支架的医生还有处罚。有一个案例：美国一个病人做了27次手术，安装了69个支架，医生被判了伤害人类健康罪。
     而我们多数（因为冠脉支架滥用）被抓的医生，罪名都是经济犯罪。很多医生连监狱都没有进，赔了钱就完了。

     过度使用支架，有时不是坏人办坏事，反倒是“好人办坏事”

     最近，有个退休老领导发微信给我说，他因为其他病住院时“借机”在心血管内放了一个支架，因为那根血管在做造影时被查出堵了80%（指南规定，血管狭窄高于70%就要做支架）。手术之后，他在原来服用阿司匹林基础上，为支架又加服了氯呲格雷“双抗”，导致了出血，右胳膊开始出现大片紫斑——这是放了支架以后的典型副作用。
     我感到很气愤，给他发信息：“80%放啥支架？……过度支架已积重难返，连你都自愿送上门去，悲剧！如何挽救医疗？我得好好保养，看到正义的胜利。”
     现在一般认为，装支架的标准是血管狭窄70%以上。但病情稳定，甚至没有任何症状的患者，即使血管狭窄高于70%，也不应该放支架。但对这类（没有症状）的病人，医生也经常动员他们放支架，说不放支架的话随时可能心肌梗死、猝死。这太荒唐了！支架什么时候变成了预防心肌梗死的工具了？我没有看到任何证据说（放支架）可以预防心肌梗死。
     相反，装支架的地方更容易长血栓。原理很简单——手破了，血小板就会聚集在体表，这是身体的保护机制——而支架必须把血管内斑块弄破，才能把血管扩开。而斑块破裂，血小板也会聚集起来，于是出现了血栓。而血栓是引起心梗猝死的原因。装支架怎么可能预防心梗呢？
    如果病人得了心梗，血管完全堵了，用支架把被血栓急性闭塞的血管扩开，恢复血流、挽救生命，从整体上是值得的——它是治疗心梗的工具。但没有证据证明装支架能预防心梗。
     2019年，在美国心脏协会科学年会上，有个叫“ISCHEMIA”的研究公布了结果。这个研究花了大约1亿美金，纳入来自37个国家和地区的320个中心的5179例受试者，其中有30多个中国医院参加。研究发现，保守治疗组和干预组的患者，心肌梗塞猝死、心血管总死亡率最终没有任何差别。
     我有个同学是口腔科医生，最近体检发现一段血管狭窄71%——刚超过标准1%。他问：“就超过1%，可以不放吗？”他们医院心内科医生说：“您都是我们医院的老主任了。我们要对您的生命负责任，不能讨价还价的，不能拿生命开玩笑！”可能现在很多年轻医生也并不懂，就是死板地根据指南来。
     其实现在很多时候，我认为不是坏人办坏事，而是好人办坏事。这个非常可怕，一代一代医生就被这么教，谁来拯救医疗？

      别看现在我反对支架，当年我推广支架的力度是最大的

      刚开始，一般医院都没有专门的心脏科室，只有心脏组，归置在大内科下面。中国真正有心内科，是在80年代末90年代初。最早做心脏介入手术，只有球囊扩张，没有支架。1987年1月5号，我从美国纽约州立大学医学院和芝加哥伊利诺大学医学院进修回来，两年后，我在北大医院筹办了一次介入手术的演示。那也是长城国际学术大会的第一次会，那时候还叫长城国际培训课程（International Greatwall Training class）。
     当时我请了4位外国医生。其中，一位意大利籍、在美国工作的医生做了中国第一台支架手术。当时我们还借了央视的直播设备。
     不过，那时支架手术只做了这一个，就叫停了，因为我认为不安全。当时未再做是因为当时预防支架血栓的药物仅有阿司匹林，尚无实现“双抗”（抗血小板）的另一药物，而只好用抗凝药华法林替代。所以我选了一个最简单的病变，只为演示一下这个技术是可行的，但随后，我强烈建议不要再做。
     等到1998年左右，出了防止血栓的“双抗”药物氯呲格雷。金属裸支架才开始广泛使用。那几年，我不认为有人比我推广支架的力度更大。
     当时北大医院一年只能招生两次，一次只能招4个人培训。我就离开北大医院，到了北京朝阳医院。我们面对全国免费招生，来者不拒。我每天晚上讲课，白天做手术示范，谁都可以听。来参加培训的医生都住居民楼的地下室，生活很艰苦，大家就像到延安上“抗大”一样。那时，医生都知道只有朝阳医院是放开学习的，在其他很多医院，医生观看一台手术要交5块钱——那时候钱还挺值钱的。现在全国各地，至少北京半数以上的心内科主任都是我学生——就是那时在朝阳医院培养出来的。
     我反的是支架滥用，我不反支架。我反倒是中国第一个大力推广支架使用的。那些年，我最早建立了急性心肌梗死“绿色通道”和胸痛中心，强调“时间就是心肌，时间就是生命”，让支架救了很多心肌梗死病人的命。
     到2008年奥运会前夕，我发现支架不适当使用比较常见了。当时有个在我这里进修过的医生，业内传说他创造了新纪录——给一个病人放了13个支架！
作为一个行医这么多年、在没有支架的年代都看过很多心脏病患者的医生，我首先感到困惑，因为从常识和经验上完全不理解这种行为！
     后来，我看到了德国做的一个研究，讲一些患者通过药物加运动结合治疗，效果优于安装支架。我就更坚定地反对支架滥用了。

     现在为什么我和心理医生一起看病、频繁写微信公众号？
     2012年，我从北大人民医院退休后，一直在行医，在全国七八家医院看诊。退休后的十几年，我解决的是过度治疗的后遗症。我做了这么多年心脏手术，现在看的却不是疑难病例。帮病人判断是否需要做心脏支架手术，也告诉已经做过手术但后悔的人，下一步的人生该怎么走。
     支架滥用的病人太多了，之前有太多的例子，我都记不清了。我只讲一下最近几个。
     有一个乌鲁木齐的患者，很年轻，86年出生，还不到40岁。他去医院检查，做了个心脏CT，当地医生说CT不准确，需要心脏造影：如果造影显示血管狭窄比较严重，可能要立刻做支架。这个年轻人还没弄明白，就签了知情同意。出了手术室，他问医生，得知一下子装了8个支架，当时就崩溃了，通宵不睡。他跑到北京找我，说他后半生怎么活。我安慰他很久，说已经放了，只能做好预防，改变过去的生活方式，好好吃药。然后我把个人微信留给他，让他随时跟我沟通。乌鲁木齐做康复的场所不多，我又找了一个学生，用居家康复 App 定期跟他沟通。希望能帮助这个年轻人，过去的已经过去了，至少以后不要再出事。
     10月份，我在广西滨江医院出诊，有一个75岁的女患者，非常无奈地来找我。她本来没有任何症状，因为去医院做检查，医生说血管狭窄，在两年内做了5次手术——放了5个支架5个球囊。她只要想到放支架的手术室，就觉得那是刑场，就算死掉也不愿意再做了。每到夜里，她想起这些，老觉得自己要出事情，可能还需要放更多，就会突然胸疼、非常痛苦。我认为她现在的胸疼，甚至之前的胸疼，很可能是焦虑急性发作，根本不是冠心病。
     所以我这些年，一直倡导“双心医疗”。
     有的患者亲人去世了，有抑郁情绪，不会因为情绪去看医生。但如果他同时感到胸闷胸疼，或血压有波动，会认为可能心脏出问题了，就去心脏科看医生。但心脏科医生不懂精神心理，认为只有胸疼就是心脏病。这也是我们医生培育机制的问题，学科分割太严重。
     现在我在某网络平台出诊，是跟合作多次的心理科医生一起的，我们共同来做诊断、开药，这是比较理想的方式。
     对初诊的病人，我至少会花40分钟、一个小时，甚至两个小时来问诊，问诊是医生诊断患者疾病的基础。比如，这个患者可能是抑郁、焦虑导致的身体不舒服，过去可能所有的医生都是按病治的，到我这儿可能要调整。看病看的是一个完整的人，按照指南“只要血管狭窄过了70%就放支架”，非常机械化、形而上学，充满了片面性、绝对化。
     最近我到长沙看病，一个48岁男患者说自己无症状但被放了个支架，出院时问该注意什么，医生只有一句话：“6个月以后回来复查”。复查时发现血管里又有狭窄，又放了两个支架。我说第一把烟戒掉，第二好好运动，第三个把低密度脂蛋白降到1.8mmol/L以下。如果有条件，湖南有很多康复中心，去做康复。
     为什么我要花这么多时间频繁写微信公众号？就是因为像这样的患者太多了。我希望患者通过我的公众号知道是可能不放支架的。因为全国只有一个答案，我的公众号上有第二个答案。我下了很大力气去发布这些信息，只要有机会发言，我就讲。
     我不能改变全局，但我总觉得应该坚守一块阵地。

     肯定有很多压力

     这些年，我认为大约八成心脏支架是不需要做的。
     2008年，我说至少一半支架不靠谱，就被围攻了很久。一些人编造一些东西在舆论上丑化我。甚至说因为我不做支架，去嫉妒人家、攻击人家。
     支架代表着行业内大多数人的利益，代表着普遍的利益，我得罪了一个圈子。有相当多的医生朋友不止一次提醒我要注意人身安全。我没什么畏惧的，我从小就是在逆境中成长过来的。
     父母都是河南医科大学毕业的，文革中父母都被打倒过。我从小最沉重的包袱是家里出身不好。因为出身，高考时很多专业不能报，我就报了农学院和医学院，这两个专业录取会宽松一点。后来毕业进北大医院（注：北京医科大学第一附属医院），有出国学习的机会，但学校基金优先支持年龄大的人，我当时是年轻人，不能用这些基金，就只有靠自己奋斗去考。我是北大医院提副高、提正高最年轻的教授。一直以来，就觉得要靠自己奋斗，不愿意随波逐流去拉关系，也比较讨厌官场。
     这些年我肯定有很多压力，等于在跟一个体制对立，和非常多心血管医生对立，很多医生说“你一定很孤独”。我享受孤独，因为自己坚守是有价值的。
     在我选择做医生那个年代，我们学雷锋、学张思德，价值观很清晰——当医生，就要处处为患者的利益考虑，再扩大一点，为人民健康考虑。这个价值观一直在，我才能充满自信地坚持，不会因为压力大就受不住。
     我没有圈子，但有靠山，我的靠山很坚定：有充分的常识，有充分的证据，有50年的临床经验，还有长期对病人的随访。

     现在这些年肯定有很多压力， 最大的冲突还是价值观

     从1970年毕业开始，到今年已工作了整整50年，我的从医经历可以分为三个阶段。
     第一个阶段是在农村做全科医生。我1965年入学，从1968年复课闹革命就下乡，之后近十年一直在基层工作。那段时间，我去过阿里，在高原、荒漠、戈壁工作过，了解到中国最偏僻、最贫穷农村的医疗状况。当年我们从接生到拔牙到眼科手术，什么都做。今天依然很怀念那段时光。那个年代，医生都有预防概念。后来2003年SARS 初期的时候，我在人民医院，说最重要的不是消毒，一定是先隔离，这个判断被证明是正确的。基于当时我下乡的经验：医生到农村去不只是治病，要改水改厕，改变传染病的环境。
     第二阶段是我70年代末回到北京，到北京医科大学附属医院内科工作的时期——那是北医名医荟萃的年代。院长是“中国新生儿之母”严仁英。她下乡看到顺义无脑儿、先天性脊柱裂发病率高，孩子的妈妈被全村看不起，被说成妖怪。她就提出抛开传统思维解决问题，与当时还没正式建交的美国合作研究——现在都知道怀孕吃叶酸，就是那个研究的结果。那些医生有大家风范。为什么我现在看一个病人要聊40分钟？是他们让我知道，不仔细问诊是看不好病的。
     80年代末我从美国进修回来进入心内科，是从医的第三个阶段。我把心脏支架引进来，又反对支架滥用，主要是因为医疗逐利跟坚守医生价值观的矛盾。不仅是心脏支架滥用，现在整个就医的环境都和过去太不一样了。现在大医院人满为患，患者无论什么病都想看专家，结果就是等三小时看病两分钟。
     像北京大医院的专家，一人一上午要看50到100个病人。医生不上厕所不喝水，看100个病人每人不到3分钟，根本来不及真正了解病人，我们的医生已经没有时间去打地基。这样的模式，导致患者也改变了就医方式。他们也体贴医生，觉得“医生没有时间听我诉苦”。患者一般拎着两个袋子：一袋子全是病历，另一袋子是体检结果，或者一大堆的全身CT片，双手递给医生：“你挑着看看，给个说法就行了”。医生跟患者不但没有语言沟通，连眼神都没有沟通，始终盯着电脑看影像。等问诊结束的时候，医生就写出了一大堆的化验单甚至住院条。我这种看病方式成了另类，患者没见过。
     “双心”为什么许多医生不愿意做？因为花时间，不挣钱。
     一看病人病情，二了解病人心情，三谈工作生活经历，四谈性格，要花很长时间。而且又不开药、不做检查，不装支架，只聊天。
     过去有些年，和我一起工作的医生，甚至不希望我回来查房：本来一天能装20个支架，我回来就变成只装3个了。甚至有的时候，大家晚上下班后、周末加班做支架手术，就为了要躲开我。
     最大的冲突还是价值观。医疗机构和从业人员如果天天想挣钱，医疗就变质变味了。医疗的底线是不伤害患者——医生不一定都能救患者，但不伤害是底线，过度医疗是突破了医疗底线。
    我现在的主要精力不是治疗，而是推动疾病预防以及康复治疗，这可能是我唯一的目标了。（八点健问《中国冠脉支架之父胡大一的二十年反支架运动》）