世卫组织（WHO）发布首部高血压药物治疗指南：提出8条建议

天美

由伦敦帝国理工学院和世界卫生组织（WHO）主持撰写的首份《全球高血压流行趋势综合分析报告》发表于《柳叶刀》杂志。

同时，世卫组织还重磅发布了《WHO成人高血压药物治疗指南》，提出了协助各国改善高血压管理的新建议。据悉，这是世卫组织发布的首部高血压指南。

报告指出，在过去30年中，全球30-79岁高血压患者人数翻倍，从6.5亿人增加到12.8亿人。尽管高血压容易诊断和治疗，但全球近一半人不知道自己患有高血压，约80%患者没有控制血压达标。

高血压与全球每年超过850万人的死亡直接相关，是中风、缺血性心脏病、其他血管疾病和肾脏疾病的主要危险因素。控制好血压可使中风减少35%-40%，心梗减少20%-25%，心衰减少约50%。

与此同时，《WHO成人高血压药物治疗指南》发布，为改善全球高血压检测和管理提供了基于最新证据的一系列建议，包括起始治疗的血压水平、药物选择、血压监测目标等8大项建议。

建议1  启动药物治疗的血压阈值

对确诊为高血压且收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg的个体开始药物降压治疗。

对患有心血管疾病且收缩压为130-139 mmHg的个体进行药物降压治疗。

对没有心血管疾病，但有高心血管风险、糖尿病或慢性肾病且收缩压为130-139mmHg的个体进行药物降压治疗。

注意事项：

应不迟于高血压诊断后4周开始药物治疗。如果血压水平过高（例如收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg），或伴有终末器官损害的证据，应立即开始治疗。

建议2  实验室检测

在开始药物降压治疗时，建议筛查合并症和继发性高血压，但前提是检查不会延迟或阻碍开始治疗。

注意事项：

建议的测试包括血清电解质和肌酐、血脂检测、糖化血红蛋白（HbA1C）或空腹血糖、尿试纸和心电图。

相比之下，“地平类降压药”（CCBs）更适合不经实验室测试就开始使用。

建议3  心血管疾病风险评估

建议在药物降压治疗启动时或之后进行心血管疾病风险评估，但仅在可行且不会延误治疗的情况下进行。

注意事项：

大多数收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg 的患者都需要药物治疗，在开始治疗前不需要评估心血管疾病风险。

心血管疾病风险评估对于收缩压130-139 mmHg的患者是否启动药物治疗的决策最重要。

对于高血压患者，必须识别和适当治疗其他风险因素，以降低总心血管风险，这至关重要。

心血管疾病风险评估系统可根据当地情况选择。

心血管疾病风险评估不应影响降压治疗的及时启动和/或患者随访。

建议4  一线药物选择

对于需要药物治疗的高血压成人，世卫组织建议使用以下三类降压药中的任何一种作为初始治疗（强烈推荐，高质量证据）：1.噻嗪类药物（利尿剂）；2. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEis，“普利”类），或血管紧张素受体阻滞剂（ARBs，“沙坦”类）；3. 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂（CCBs，“地平”类）。

注意事项：

优先选择长效降压药。

需要考虑使用特定药物的情况包括：65岁以上患者或非洲裔患者可选用利尿剂或 CCBs，缺血性心脏病患者可选用β受体阻滞剂，严重蛋白尿、糖尿病、心力衰竭或肾病患者可选用ACEis/ARBs。

建议5  联合用药选择

联合治疗最好是以单药复方制剂作为初始治疗，以提高依从性和持久性。联合治疗中使用的降压药应从以下三类药物中选择：利尿剂（噻嗪类）、ACEis/ARBs和CCBs。

注意事项：

当基线血压高于目标血压≥20/10 mmHg时，联合药物治疗可能特别有价值。

建议6  血压控制目标

所有无合并症的高血压患者，血压治疗目标为<140/90 mmHg。

高血压且合并已知心血管疾病患者，收缩压治疗目标为<130 mmHg。

高血压高危患者（心血管疾病高危人群、糖尿病患者、慢性肾病患者），收缩压治疗目标为<130 mmHg。

建议7  病情评估频率

在开始或更换降压药物后，每月进行一次随访，直到患者血压达标。

血压得到控制的患者，每3-6个月进行一次随访。

建议8  非医师类的专业人员能否提供治疗

世卫组织建议，药剂师和护士等非医师专业人员可以提供高血压药物治疗，只要满足以下条件：适当的培训、有处方权、有具体的管理方案和医生的监督。具体情况取决于当地规定。

对药物的使用更为积极 更强调药物治疗的重要性

高血压发病的危险因素有很多，如超重肥胖、饮酒、精神紧张、缺乏运动、家族遗传等。

“临床中，我们对于一些初诊患者，会根据个体情况，建议先通过生活方式的调整，比如限盐、减重、多运动，戒烟、限酒等。如果通过生活方式的调整依然不能控制血压的，再考虑采用药物治疗。”

浙江大学医学院附属第二医院心内科负责人蒋峻主任医师介绍，在WHO的高血压指南建议中，没有过多强调通过生活方式的改变来控制血压，而是对于药物的使用更为积极。

比如，指南中明确建议，“对确诊为高血压且收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg的个体开始药物降压治疗；对患有心血管疾病且收缩压为130-139 mmHg的个体进行药物降压治疗；对没有心血管疾病，但有高心血管风险、糖尿病或慢性肾病且收缩压为130-139mmHg的个体进行药物降压治疗。”

同时还建议 “不迟于高血压诊断后4周开始药物治疗；如果血压水平过高（例如收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg），或伴有终末器官损害的证据，应立即开始治疗。”

蒋峻说，这些信号充分明确了药物治疗的关键作用，建议患者更积极地治疗，在医生指导下合理规范地使用降压药，尽早控制血压达标。生活方式改变当然是非常重要和基础的治疗方法，但是需要高度自律和长期坚持，对不少患者来说还存在挑战。

之所以强调药物干预的重要性，是因为在全球范围内，正由于高血压的患病率高、危害性高，但很多人对高血压并不重视。门诊中发现，不少高血压患者对控制血压存在误区。

有些患者认为“血压高不要紧，只要没有出现不适症状，就不需要吃药”。实际上，高血压的初期一般没有症状，但是没有症状不等于没有危害，在血压升高的那一刻开始对各个器官的损害就已经开始。所以一旦发现血压升高，无论有没有症状，都应该遵医嘱规范用药。

明确用药指导及相关检查  可操作性更强

蒋峻介绍，在指南中，还针对高血压治疗药物治疗给出了明确建议，旨在能更好地指导临床医师实践，让高血压的临床诊治有据可依。

指南对一线降压药物的选择给出了相对明确的规范及限定，对联合用药的选择也给出了明确建议，并根据患者不同的年龄、基础疾病等情况，作出了不同的用药提醒。给临床医生提供了指导性的推荐意见，可操作性非常强。

此外，指南中还明确了血压控制目标，以及后续对病情的评估频率，也进行了较为明确的说明。

在指南建议中，还明确建议在开始药物降压治疗时，筛查合并症和继发性高血压。筛查项目包括血清电解质和肌酐、血脂检测、糖化血红蛋白（HbA1C）或空腹血糖、尿试纸和心电图。

蒋峻主任医师说，很多疾病都会导致血压升高，筛查的目的是为了明确病因。在所有的高血压当中，有5%左右的高血压是由于其他疾病所致，如内分泌疾病、肾脏疾病、肾动脉狭窄、睡眠呼吸暂停低通气综合征等，这类高血压只要病因去除，血压可以恢复正常，称为继发性高血压。

通常来说，年轻人出现不明原因的血压升高，首先需要排除继发性高血压。但继发性高血压只占一小部分，属于“少数派”。还有95%的高血压没有明确的病因，是遗传因素和环境因素共同导致的结果，称为原发性高血压。除了少数高血压较轻的患者，通过调整生活方式，可以降低血压、在医生指导下减药甚至停药以外，大部分患者都需要终身用药。

考虑不同地区的实际情况  普适性更广

蒋峻介绍，WHO出台的指南建议还具有很强的普适性。指南充分考虑了不同地区的经济水平和医疗能力，尤其是那些医疗资源欠发达地区的患者，如果没有相应的医疗条件，比如医生资源不够，难以大范围地开展心血管疾病风险评估，或是当地医疗资源有限，无法筛查高血压相关合并症和继发性高血压，也可依据指南的推荐，采取普适性的治疗措施。

比如，指南中提到，“地平类降压药”（CCBs）更适合不经实验室测试就开始使用。还提到“大多数收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg的患者都需要药物治疗，在开始治疗前不需要评估心血管疾病风险。”

针对医疗人员不足的情况，世卫组织在指南中建议，药剂师和护士等非医师专业人员可以提供高血压药物治疗，需满足以下条件：适当的培训、有处方权、有具体的管理方案和医生的监督。具体情况取决于当地规定。