武汉协和医院曾天舒：部分糖尿病患者有望不用终身服药

天晴

名医说｜武汉协和医院内分泌科主任曾天舒：部分糖尿病患者有望不用终身服药

作为一种全世界流行却还无法真正治愈的慢性疾病，不用终身服药是诸多糖尿病患者的强烈渴望，而当下，针对部分超重糖尿病患者，可能有了这样的治疗机会。

近日，21世纪经济报道“名医说”栏目专访了华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科主任、中国医师协会内分泌代谢科医师分会常务委员、中华医学会内分泌学分会委员、基础学组副组长曾天舒。其表示，超重已成为诱发糖尿病的重要诱因，当前，我国糖尿病患者中，超重患者占比已超50%，且这一人群在糖尿病患者的占比中，继续呈现上升趋势。而针对这类超重患者，临床上已出现一些全新的研究和诊疗方法，部分患者有可能仅通过生活方式干预，达到缓解高血糖的情况，克服糖尿病患者必须终身服药的临床难题。

《21世纪》：我国和全球糖尿病患者的流行病学是怎样的情况？

曾天舒：常见的糖尿病分为1型和2型。两者虽然均表现为高血糖，但其发病机理及治疗方法迥异。目前认为1型糖尿病主要因为自身免疫反应性胰岛炎导致胰岛素分泌不足，患者发病时残余胰岛素分泌能力很低，主要需要胰岛素替代治疗，迄今为止，临床上还无法逆转其对胰岛素的依赖。而2型糖尿病患者在所有糖尿病患者中占比超过90%。近30多年来，伴随着社会经济大发展我国糖尿病患病率显著增加，目前成年人口患病率已达11%以上。

据相关研究表明，目前我国糖尿病患者中有一半是超重人群。高BMI是超重患者易患糖尿病的首要原因。相关研究调查显示，肥胖与2型糖尿病关系密切，中国超重和肥胖人群的糖尿病患病率分别为12.8%和18.5%，均高于总体人群。有效的体重管理不仅有助于阻止或延缓糖尿病前期向2型糖尿病的进展，而且对于超重和肥胖的2型糖尿病患者来说还可以改善血糖控制、减少降糖药物的使用，甚至于停用降糖药物，达到糖尿病“缓解”的状态。此外，体重管理对糖尿病患者其他慢性代谢性疾病，如高血压、血脂异常、代谢相关性脂肪性肝病、痛风和高尿酸血症等，同样具有改善作用。

《21世纪》：2型超重糖尿病能否被治愈，有没有逆转的可能？

曾天舒：我们经常在媒体尤其是自媒体看到各种不同的表述，如“治愈”、“逆转”、“缓解”。最近2年，中美相继发表了关于糖尿病缓解的专家共识，在科学上给出了基于人类目前认识的表述： 2型糖尿病缓解是指患者在无降糖药物治疗的情况下，血糖仍可处于达标或正常状态。目前建议将停用降糖药物至少3个月后，糖化血红蛋白（HbA1c）＜6.5%作为糖尿病缓解的诊断标准；当然，考虑到糖化血红蛋白可能受到一些额外因素的影响，现实中也可以通过空腹血糖＜7%或通过动态葡萄糖监测估算出的糖化血红蛋白＜6.5%作为替代诊断标准。

哪些患者可能获得缓解机会呢？专家共识建议通过ABCD四个维度来加以判断。其中A是指抗体检测，借此排除1型糖尿病，目前所谈及的缓解仅指2型糖尿病。B则指体重指数BMI，超重、肥胖的患者，更易通过减重达到缓解。C分为两个方面，一是指C肽这一反应胰岛功能的指标，患者需要进行胰岛素释放试验，明确空腹/餐后C肽水平；空腹C肽≥1. 1ng/ml、餐后2hC肽≥2.5ng/ml时，表明胰岛功能尚可，具备缓解的生理基础。其二是英文Complication review的首字母，意为“并发症评估”。 无并发症或者仅有轻微并发症的患者更易缓解，不同并发症状态对干预手段筛选也有一定限制。D则指病程，病程无绝对的数值，但病程越短，缓解概率越大，一般认为自确诊起病程≤5年的2型糖尿病患者经过干预后缓解的机会较大。也就是说，超重的2型糖尿病患者，胰岛功能较好，且无明显并发症，病程不太长的患者更易实现糖尿病缓解。但这些也并非绝对，具体要根据患者实际情况予以个案判断。

《21世纪》：符合治疗标准的这部分超重患者，应如何治疗？

曾天舒：在上世纪90年代，世界卫生组织就提出了糖尿病治疗的“五驾马车”概念。即通过饮食干预、运动干预、血糖监测、糖尿病教育、药物治疗5个方面予以治疗。治疗不能和用药划等号，同样，不必终身用药也不等同于可以放弃终身坚持健康的生活方式。

目前认为T2DM缓解与纠正肥胖或显著改善体重、脂肪肝、脂肪胰、胰岛素抵抗、高胰岛素血症相关，也和纠正高糖毒性及胰岛β细胞去分化与转分化相关。因此专家共识建议积极进行体重控制，使BMI达到正常水平。T2DM伴肥胖患者建议减轻体重≥10kg（最好＞15kg）或减重≥10%。

要达到这样的目的，强化生活方式干预应作为基础措施。主要包括饮食干预和运动干预等非药物治疗的组合。前者主要通过热量摄入总量的控制，后者主要通过消耗热量来控制。其中，对比运动干预，饮食控制相对更易有效果。

饮食干预的方法主要包括能量限制以及调整饮食结构和进食时间。比如近年来在国际上备受推崇的“地中海饮食”，即以坚果、全谷物类、海鱼类、新鲜蔬菜和水果、橄榄油的摄入为主，不主张饮酒但可少量饮用红酒。近年来宁光院士总结了我国传统饮食特点以后推荐“江南饮食”模式，即以全谷物（糙米、豆类等）、新鲜蔬菜和水果、鱼类为主，如必须饮酒则以少量黄酒为主。此外还有一些其他调整进食时间的疗法。但现有的各类研究表明，这些疗法仍以控制总热量的摄入最为有效。

生活方式干预的方法需要持续终身，这也就是说，糖尿病缓解之后可以避免终身服药，但还必须终身通过维持健康的生活方式来予以治疗。不过这种干预方法十分考验患者的意志力，比较难以长期坚持。心理治疗可以改善患者不健康生活方式的心理因素，从而有效贯彻减重饮食方案和行为训练，对控制体重发挥增效作用，应纳入常规的减重措施。国际上有主张通过2年左右的心理支持，来协助患者形成健康的行为模式。

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《21世纪》：肥胖型糖尿病患者除了通过生活方式的改善来减重，还有哪些途经？

曾天舒：在生活方式干预基础之上可以采用的医疗干预手段主要包括药物和手术两种。

早期，市场上销售的减重药物大都有严重的副作用，截至目前，唯一被我国监管部门批准上市应用的减重药物只有奥利司他，这是一种胃肠道脂肪酶的抑制剂，可起到抑制脂肪吸收的作用，减少吸收食物中30%的脂肪量。相对而言，其副作用较小，常见于胃肠道系统的不良反应。我国专家共识中奥利司他建议用于BMI≥27 kg/m2的T2DM患者。该药副作用主要为脂肪泻、大便次数增多。1年以上长期服用会影响脂溶性维生素以及β胡萝卜素的吸收，罕见有肝功能损伤的报告。在海外市场，美国食品药品监督管理局（FDA）批准的减重药还包括芬特明、氯卡色林（2C型血清素受体激动剂）、芬特明/托吡酯复方片剂、纳曲酮/安非他酮复方制剂等，这些药物相对副作用较大，在大部分国家没有上市。目前有一类作用于肠促胰素系统的药物在降糖减重方面取得了良好的效果。其中部分效果较强的在欧美还获得了非糖尿病患者减重适应证，如诺和诺德公司开发的利拉鲁肽、司美格鲁肽等。最近美国礼来公司开发的Tirzepatide注射液刚刚被FDA批准上市治疗2型糖尿病，该药是全球首个胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽（GIP）双重受体激动剂。在其用于减重的3期临床研究中达到了平均减重20%的效果。相比较代谢手术平均减重25%而言，这也是唯一一种减重效果与之接近的药物。

此外降糖药物中早期药物如二甲双胍也是具有一定的减重作用，减重效果在2~3公斤左右。还有一类α-糖苷酶抑制剂，其中代表性的药物是阿卡波糖，也有类似的效果。另外近年来的“明星药”钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）主要起到抑制葡萄糖吸收的作用。这类药物除了可以降糖和轻度减重之外，还具有治疗心衰和慢性肾脏病的作用。

这些药物可以对血糖控制不好的肥胖病人进行联合使用 ，目前临床上最常见的一个方案是“221方案”，即二甲双胍、SGLT2、GLP-1联合使用。

值得注意的是，上述药仅适用于接受二甲双胍和/或磺脲类药物血糖不达标的成人2型糖尿病患者，对于只想减少体重的健康人群来说并不适用。

对于BMI≥32. 5 kg/m2的T2DM患者，如生活方式和药物等治疗不能显著改善体重和代谢紊乱，可考虑采用代谢手术缓解T2DM。常见术式包括腹腔镜下胃袖状切除术、腹腔镜下Roux-en-Y胃旁路术。代谢手术可以达到25%到40%的减重水平，是目前效果最强的减重疗法。

《21世纪》：其他非超重糖尿病患者，能否也采用减重控糖疗法？

曾天舒：不适合。一般来说体型偏瘦的糖尿病患者大都胰岛功能比较差，总的来说根据还是要从ABCD四个维度加以判断。

《21世纪》：家庭成员中有糖尿病患者，其下一代或亲属是否也具有患病风险？这类人群应该如何预防？

曾天舒：是的。今年发表的《糖尿病高危人群筛查及干预专家共识》定义了糖尿病高危人群包括（1）年龄≥40岁；（2）有糖尿病前期史，包括糖耐量异常、空腹血糖受损或两者同时存在；（3）超重［BMI≥24 kg/m2］或肥胖（BMI≥28 kg/m2）和（或）腹型肥胖（男性腰围≥90 cm，女性腰围≥85 cm）；（4）静坐生活方式；（5）一级亲属中有2型糖尿病患者；（6）有妊娠期糖尿病史的妇女；（7）高血压；（8）血脂异常；（9）冠状动脉粥样硬化性心血管疾病患者；（10）有一过性类固醇性糖尿病病史者；（11）多囊卵巢综合征患者或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（如黑棘皮征等）；（12）长期接受抗精神病药物或抗抑郁药物治疗。

至于预防方法，首先就是保持健康的生活方式，包括健康饮食和适当运动。如国际公认的饮食结构模式“地中海饮食”或者国内推崇的“江南饮食”。从一般意义上来讲，在控制总热量摄入的同时，首先少吃精加工食品；碳水化合物要以全谷物和富含膳食纤维的食物为主；少喝含糖饮料，包括果汁；多吃新鲜的蔬菜和水果以及豆制品；动物源性食品以鱼、禽类为主，少摄入加工肉类、红肉和动物内脏等。在安全性评估基础上适当运动。为实现良好的体重管理，推荐每周快速步行150 min以上的有氧运动治疗以及每周至少2次的抗阻运动。

其次，在特定的生理或病理情况下要加强监测和筛查。以女性为例，青春期时要避免发胖，避免出现多囊卵巢综合征。怀孕时，体重增幅不要过大，积极监测血糖，避免罹患或者尽早检出妊娠糖尿病。而在特殊的病理条件下，如烧伤、大面积创伤、压迫伤、多处骨折或者严重疾病处于强烈应激反应，往往也需要密切监测。

最后，35岁以上群体和高危人群，如有家族遗传史的人群、肥胖人群、在某一阶段有过患病史的人群，都要加强对于糖尿病筛查。检测血糖是最简单的筛查手段，如果超出正常范围应到医院进行确诊。

在以上三个建议中，健康的生活方式是尽量避免和延缓发病。监测和筛查则是及早发现代谢紊乱，及早控制，争取达到逆转疾病的作用。（21世纪经济报道记者 陈红霞 实习生 周琤欣 ）