突出医保基础性作用打造“五医联动”中医药综改威海模式

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山东省崴海市人民政府：突出医保基础性作用打造“五医联动”中医药综合改革威海模式

     近年来,在国家中医药管理局的精心指导和大力支持下，威海抢抓国家中医药综合改革试验区建设机遇，坚持问题导向，加快先行先试，聚焦中医药服务全链条、各环节，突出医保基础性作用，创新实现医疗、医保、医药、医价、医技“五医”联动，努力提高群众就医效率，更好满足群众多元医疗服务需求。

     一、在费用定价环节，率先探索中西医“同病同价”改革
     算好“成本、效益、价格”三本账，不断完善价格杠杆调节机制，推动中医药从“以物定价”向“以技术定价”转变，在保持病种总费用低于西医的前提下，提高中医诊疗技术项目价格，推动中医疗法覆盖范围和临床质效双提升，更好地发挥中医药特色和比较优势。改革后，在医疗服务价格总体低于省级标准11%的前提下，全市中医药价格整体上调20%，其中针灸、推拿、中药塌渍治疗等收费标准提高了50%,中医诊疗内在价值得到充分体现。例如，将高技术含量的骨折中医手法整复闭合穿针手术费从改革前的800元逐步调到5000元，并将手术费全部纳入医保定额结算，既激励了医院开展中医诊疗技术，又节省了二次手术的医保支出，有效减轻了群众就医负担。

     二、在医保支付环节，率先开展中医优势病种支付方式改革
     按照中医药特色优势突出、诊疗方案成熟、临床疗效确切、治疗费用可控的原则，遴选了包括锁骨骨折、面瘫等在内的50个中医优势病种，实行定额包干收费，引导群众更多选择中医药服务。其中，对34个病种实行最高限价收费，对孟氏骨折、胫腓骨骨折等16个更为突出的中医优势病种纳入医保定额结算范围，不设起付线，不占用医疗单位医保总额指标，医保给予单独结算。改革后，50个中医优势病种收费标准提高到2900—21300元之间，平均收费水平达到西医的89%。定额结算的中医优势病种参保居民报销标准较普通病种最高可多报20%。以中医骨伤优势病种为例，即使收费标准大幅提高，但与同病种西医治疗费用相比，仍可为每位患者节省费用8000余元，目前已累计节约医保基金5400余万元。

     三、在待遇结算环节，率先探索医患共赢模式改革
     对医疗机构，出台医保基金分配“适度调增、病种单列、奖励扶持”支持政策，在年度总额预付指标测算分配时，预留调剂金，对中医医院予以适度调增;积极推动中医集团化改革，在集团内部实行医保基金打包付费等，促进集团内部资源整合。以市中医院为例，2016—2021年间，医院年均业务收入增长率为14.7%。对参保群众，降低中医院住院治疗起付标准，比同级别综合医院平均低30%;在各级中医院住院和门诊慢性病治疗发生的医疗费用，报销比例提高5%;将中医药服务率先纳入门诊统筹试点，参保人员在普通门诊发生费用并满足最低起付标准线的，最高可报销2000元;小儿推拿类疾病，不设起付标准，最高可报销1000元。通过降低住院起付线、提高报销待遇、开展门诊统筹，参保群众看中医的待遇平均提高了5.4%左右。

     四、在医疗服务环节，率先推行中医日间病房模式改革
     为有效解决现行医保政策与患者住院需求相背离的问题,在全国率先试点推行“中医日间病房”，即对不需要非治疗期间在院的病人，当日治疗结束后允许回家休养，既提高诊疗效率，又利于患者康复。在诊疗项目选择上，我们按照临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的原则，将针灸疗效确切的24类病症纳入“中医日间病房”治疗的病种，严格制定诊疗方案和收治标准。在医疗费用上，按普通住院结算，其住院床位费、护理费比普通住院低70%。目前，全市累计收治病例3万例，患者住院次均费用下降1100元，节约自付金额近700万元，节省医保资金支出 1800余万元。
     通过持续不断的努力与探索，威海中医药综合改革取得“四方共赢”的效果，群众就医负担明显减轻、政府医保基金大幅节省、中医治疗技术有效传承、中医医院实现健康发展。2020年，威海中医医院医保改革案例入选中央改革办地方案例;2021年，中医药改革经验作为典型案例入选全国“推进医改、服务百姓健康”十大新举措; 2022 年，中医改革又作为全国8个地方改革案例之一入选中国医改蓝皮书。
     下一步，威海将以此次会议为契机，深入贯彻落实本次会议精神，积极借鉴各试验区的好经验、好做法，努力为全国中医药传承创新发展提供更多可复制可推广的经验,以优异的成绩迎接党的二十大胜利召开。