以“中医处方一件事” 打造中医数字化标准体系

庞贝

近年来，浙江省认真贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》，围绕国家中医药综合改革示范区建设任务，聚焦中医药标准缺乏、能力不强、服务不足等难点痛点问题，以“中医处方一件事”改革为切入口，以中医处方为核心，率先打造中医数字化标准体系，实现中医处方“智医”“智药”“智研”“智治”四大功能，以高昂精神状态建设国家中医药综合改革数字化标志性成果，在新征程上奋力推进浙江“两个先行”和中医药强省建设。

01  聚焦智医，推动中医诊疗标准化，规范化

一是建立处方标准。“中医处方一件事”从建立一张标准化处方入手，在现有国家推荐标准——国家中医药管理局颁布的《中医处方格式和书写规范》《中医电子病历基本规范（试行）》和《中医病历书写基本规范》的基础上，设计开发了全省统一的中医处方。如按照穴位类别、风险等级、治方疗法、操作难度，参照国家中医药管理局颁布的《经穴名称与定位》，建立了中国首张标准化针灸处方。统一了患者信息、检查检验、方药使用、审方煎药等处方基本信息，新增了身高体重、四诊摘要、证候病名、治法治则等处方关键信息，实现了全省中医处方“一个模板”。

二是规范问诊行为。“中医处方一件事”规范了医生问诊整体流程，并结合临床实际制定各流程具体内容的应用标准。病历四诊信息中的舌诊和脉诊标准化术语来源于国际标准化组织发布的《中医诊断名词术语》，其余四诊信息术语参照《中医诊断学》制定。在此基础上提出了统一的问诊应用标准，医生在诊断过程中至少记录10项四诊信息，其中望诊中的舌苔、舌质，切诊中的脉象为必填项，其他可结合临床实际选择记录所需内容。

三是提升诊疗质量。“中医处方一件事”以中医诊断和治疗为主线，以经方技术运用为重点，推广标准化的中医药技术和方法，打通从处方规范到临床应用的通道。群众对中医医疗的信赖度和认可度明显提高，如杭州市中医院自启动试点工作以来，门诊中药处方比例从59.64%提升到60.92%，群众满意度提高到96%以上。

02  聚焦智药，推进中药数字化、优质化

一是打造一张饮片数字身份证。依据国家《中药编码规则及编码》等推荐标准，进一步优化编制了中药饮片标准、中药制剂标准，目前已建立了1749种中药饮片和1142种颗粒剂的数字编码，对所有中药制剂建立了统一识别码，实现了“一物一名一码”。

二是制定好药标准。“中医处方一件事”在法定标准的基础上, 结合医院质量验收实践经验和潜在行业标准，以性状鉴别为质控的主要内容，制定了350种医疗机构常用中药饮片商品规格等级行业或团体标准，为医疗机构饮片验收提供参考，推动了中药饮片质量滑坡、服务下降、恶性竞争等问题的破解。

三是绘制一张百姓用药图。标准化处方记录的中药，可转换为全省统一的编码由医院上传至省信息平台，实时监管医疗机构不同品种中药的使用情况，掌握患者用药信息。

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03  聚焦智研，推进中医研究科学化、现代化

一是开展中医传承研究。开展“中医处方一件事”改革，汇聚形成了高质量标准化中医处方大数据库，完整、全面地记录了名老中医的诊疗思想与过程，为中医名家思想数字化活态传承打下坚实基础。目前，利用“中医处方一件事”改革，处方大数据平台汇聚了6家试点医院45名省级以上名老中医处方，数量超过3.1万张，所有试点医院均已和人工智能企业开展相关合作，依托处方大数据开展名老中医思想数字化传承工作，成立了中医智能传承联合研发中心，全省已启动建设名老中医思想数字化传承工作室34家。

二是开展中医现代化研究。“中医处方一件事”改革从穴位、风险等级、操作难度3个维度入手，创新性地建立了中国首张针灸标准处方，为针灸领域的标准化研究提供了准绳。目前，浙江省中山医院已完成针灸标准化改造，根据腧穴类型、风险度对561个穴位进行了编码，对针刺、灸法、推拿、罐法及针刺操作技术进行了编码，并根据医生开方习惯，将穴位及疗法技术嵌入医疗信息管理系统中，切实提高了针灸现代化研究的标准性、科学性、可行性。

三是开展中医药转化研究。“中医处方一件事”改革通过标准统一、数据互通，为中医药转化研究提供了海量高质量处方数据信息，同时还制定了全省统一的中药制剂数字编码，融合制剂来源、使用范围、应用对象以及规格等级等信息，衔接药监批准文号和医保支付编码，实现了有效“三医联动”，为制剂研发和流通使用打下基础。

04  聚焦智治，推动中医监管智能化、一体化

一是建好一个平台。上线了浙江省中医处方综合监管平台，实时动态归集浙江省各地市中医医疗机构处方、名中医处方、重点病种、诊疗人次、诊疗费用、中药用量和排名等信息，同时对中医诊疗患者性别、年龄、BMI指数分布情况等100余项关键信息同步分析展示。中医处方平台的建立为中医优势病种的监测与评价发挥了重要作用，数据显示，患病人数最多的五个疾病为女性生殖病、皮肤病、痹证病、脾系病、积聚病和癌类病。

二是完善三项机制。完善了数据实时报送机制。改变了以往医疗数据依靠定期填报抓取，无法实时获得的痛点，省级平台首次采用数据轮询更新机制实现数据分秒级实时推送，目前已完成省、市两级中医院和部分县级中医院系统改造和贯通。完善了质量控制机制。对处方病历数据的完整性、准确性和实时性开展全面质量控制，联动信息部门、医务部门、病案管理部门，制定了《浙江省中医处方病历传输规范》，建设省数据质控平台，统一数据质量控制标准，分权限供省、市、县三级卫生健康行政部门及各医疗机构开展数据质控，开发了生成质控报告、定位质量问题、提交整改反馈、第三方质控组件接口等功能，做好数据在生产系统、交换节点等环节的全程质控。完善了闭环管理机制。强化制度保障，联合医保、药监等部门联合出台了《全面开展“中医处方一件事”改革实施方案》，明确处方数据汇集、数据中枢构建、应用场景建设等各方面内容，建立了医疗机构中医处方数据生产、市级平台归集、省级平台汇总、质量控制与反馈整改的数据全链条闭环管理机制。

三是实现三大转变。从重门诊数量向重门诊质量的转变。“中医处方一件事”改革从标准化、规范化处方病历入手，加强中西医诊断、体格检查、四诊摘要、处方用药等关键信息质控，同时强化处方点评，为患者提供更为同质化、规范化的中医医疗服务。目前，试点医院处方点评率超10%，处方合格率达97%，完整率大于99%。从经验论治向辨证论治的转变。“中医处方一件事”改革要求医生做好规范化问诊，开展科学化、精细化的辨证论治，规定结构化的四诊信息录入不少于10项，其中望诊4项、闻诊1项、问诊4项、切诊1项。数据采集采用必填与选填相结合的形式，10项填写内容中舌苔、舌质、脉象必填，有效保障科学辨证、准确用药。从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变。“中医处方一件事”改革要求医院以患者为中心，要求医生对患者提供详细的“望闻问切”服务，带来更精确的诊断和治疗，更好地保证诊疗时间和服务质量，切实提升患者看病就医体验感。今年1~6月，试点中医院门诊处方数量相比去年同期上升9.63%，处方贴均费用下降了34%，降低了患者就医成本，提高了治疗效果，患者满意度居全国前列。未来还将以“中医处方一件事”改革为基础，形成更多的中医药服务重大应用场景，提供数据翔实可靠的居民中医健康画像，为人民提供全生命周期的中医药健康服务。（中国中医药报   作者：浙江省卫生健康委  朱炜）