国医大师医道传承•王自立学术思想：运脾 柔肝 温阳 辨湿

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国医大师医道传承·王自立学术思想四要点：运脾 柔肝 温阳 辨湿

•王自立论治脾胃病，提出“健脾先运脾，运脾必调气”。论治肝病，提出“治肝先柔肝，柔肝必养肝”。阴阳二气中，尤重阳气；就六淫之邪对人体的影响，尤重湿邪为害。

•王自立从脾以运为健、以运为补的指导思想出发，创立了运脾系列方，如运脾汤、归芍运脾汤、香砂运脾汤、萸连运脾汤、乌贝运脾汤、良附运脾汤等。

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国医大师、甘肃省中医院主任医师王自立论治脾胃病，提出“健脾先运脾，运脾必调气”。论治肝病，提出“治肝先柔肝，柔肝必养肝”。阴阳二气中，王自立尤重阳气；就六淫之邪对人体的影响，王自立十分重视湿邪为害。

1 运脾：健脾先运脾，运脾必调气

“健脾先运脾，运脾必调气”的运脾思想，是王自立治疗脾胃病的指导思想，也是其重要的学术经验之一。运脾思想主要内容包括以下要点：

脾运失健、升降失常乃病机关键脾与胃同居中焦，其主要生理功能是消化饮食水谷，运化水湿，化生气血精微，通过脾的升清功能将气血津液输布全身，奉养五脏六腑，四肢百骸；脾气的升发功能还使人体内脏位置相对恒定而不致下垂；脾尚具有统摄血液的功能，脾气健运可以统摄血液在脉中循行，而不使其溢于脉外发为血证；脾胃还是人体气机升降的枢纽，升则上输于心肺，降则下归于肝肾。若脾胃运化失健，升降失常，则诸证丛生，正如李东垣所言“内伤脾胃，百病由生”。概而言之，脾主运化功能和脾胃升降功能失调，与多种疾病的发生有着密切关系，故而王自立认为脾胃病的病机关键是脾运失健，中焦升降失常。

以运为健、以运为补是治疗思想脾的生理功能，主要通过脾气来实现。脾气是脏腑之气，也是脾运化、升清、统血功能的动力。脾气健旺，则脾胃功能正常；脾气虚弱，则脾胃功能减退。从治疗角度“虚者补之”，当用补法，古人亦有“实则阳明，虚则太阴”之论，提出了太阴脾经发病以虚为主，故论治脾病，不离一个“补”字。而在临床实践中，王自立发现，脾虚不运虽为虚证，但常可见“实”象，如脾虚不运出现的痰饮、湿阻、食积、气滞等。因此，治疗上单纯考虑“补”，则会补而使之滞，犯“实实之戒”，而应该以运行脾气、调整升降为要。脾胃运化功能正常，气机调畅，才能化生气血津液，以养五脏六腑、四肢百骸。

健脾促运、调畅气机是重要治则从脾以运为健、以运为补的指导思想出发，王自立确立了健脾促运、调畅气机的治疗原则。提出健脾先运脾、运脾必调气，突出了理气调气药在运脾法中的运用。由于脾胃为人体气机升降枢纽，气机的正常与否，不但影响着脾胃生理功能，也影响着人体正常生命活动。健脾促运、调畅气机的目的，是通过调气使脾的生理功能得以实现、气机得以调畅，避免单用滋补而导致壅滞，使脾胃健旺、气血生化有源。因此运脾不在于直接补益助运，而在于通过调气而助运，这是运脾的关键所在。

运脾汤为经验用方脾病多表现为本虚标实，治疗时如单用补法恐有“实实之弊”，若用去实之法，又恐损伤脾气。因此，王自立临证多采用运脾之法，使脾运正常，气血生化充足，气机调畅则诸病自愈。王自立从脾以运为健、以运为补的指导思想出发，创立了运脾汤（党参10~30g，白术15~30g，茯苓15g，佛手15g，枳壳15~30g，石菖蒲15g，炒麦芽15g，仙鹤草30g），用以治疗脾虚不运引起的各种临床病症。该方以党参、白术、仙鹤草益气健脾以助运，其中党参补益肺脾，气血双补；白术既能补气健脾又能燥湿，乃补气健脾第一要药；仙鹤草健脾补肾、调补气血，且补而不腻；茯苓健脾渗湿；佛手气清香，入脾、胃经，性温和而不燥烈，既能燥湿化痰，又能行气宽胸；枳壳善行中焦之气，与佛手合用可增强运脾功效；炒麦芽既能消食化积，又能疏肝解郁；石菖蒲入心、脾经，芳香醒脾、化湿和胃、益心气。全方巧妙配伍，共奏益气健脾、行气助运、调和中焦气机升降之功。王自立还在临床实践中不断总结，形成了运脾系列方，如归芍运脾汤、香砂运脾汤、萸连运脾汤、乌贝运脾汤、良附运脾汤等。

2 柔肝：治肝先柔肝，柔肝必养肝

柔肝是王自立治疗肝病的主要学术思想，王自立运用此思想指导治疗多种肝病或因肝病影响所致他脏之病。

顺应肝生理特性是治疗根本中医认为，肝主疏泄、主藏血、主升发，喜条达而恶抑郁，体阴而用阳。肝之特性与春季生发之气相应，古人比喻肝的这一特性像春天的树木一样条达舒畅，充满生机，有生发舒展、不可压抑的特点。肝体阴是指肝藏血，以制约肝的阳气升腾，勿使其过亢；用阳是指正常的肝气和肝阳是使肝脏生发和条达的一种能力，即肝正常的功能活动。肝既藏血，又赖血的濡养，肝血充足是肝生理功能发挥的物质基础，同时也可制约肝疏泄太过。为此，王自立强调肝之病变虽多，但治疗当以养肝柔肝为要。

以柔为养是治疗关键王自立常言：治肝之法虽多，唯柔肝之法最顺肝刚烈之性，不可填塞峻补过猛，亦不可舒肝活血、镇肝熄风过峻。用甘缓养血育阴之药以养肝体，使其顺达调畅，从而达到柔肝目的。正如《临证指南医案》所云：“故肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，全赖肾水以涵之，血液以濡之，肺金清肃下降之令以平之，中宫敦阜之土气以培之。则刚劲之质，得为柔和之体，遂其条达畅茂之性，何病之有？”

养肝血、滋肾水、柔肝体是重要治则一是养血柔肝。肝藏血，又赖于血的濡养，肝血充盈，肝体柔和，阴能涵阳，肝之疏泄正常，则无病。王自立临证常用归芍运脾汤以养血柔肝，其中当归、白芍养肝血，运脾汤健脾助运，使脾胃功能正常，气血生化有源，肝有所藏，以达柔肝之目的。二是滋阴柔肝。肝肾同源，肝藏血，肾藏精，精血相生，肾阴不足可致肝阴不足，阴不制阳而致肝阳亢盛，王自立常用二至丸、杞菊地黄丸等滋水涵木。三是酸甘化阴以柔肝。甘味药与酸味药配伍可以达到酸甘化阴的目的，《伤寒论》中的芍药甘草汤即为酸甘化阴、养血柔肝之剂。肝为刚脏，其性苦急，体阴而用阳。若肝血不足，肝阴亏损，木失濡润，则为燥为风。甘缓养血育阴之品益肝体，化刚燥为柔和，使肝气条达，血脉得养，肝病得治。

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3 温阳：首重养藏，次重温补

阴阳二气，阳主阴从，阳气是生命的根本和动力，因此王自立临证尤重阳气之养护。

阳气重要且易损明代李中梓《内经知要》曰：“天之运行，惟日为本，天无此日，则昼夜不分，四时失序，晦冥幽暗，万物不彰矣。在于人者，亦惟此阳气为要。苟无阳气，孰分清浊，孰布三焦，孰为呼吸，孰为运行，血何由生，食何由化，与天之无日等矣。欲保天年，其可得乎？”阴阳二气中阳气易损，临床中常见外邪袭表，寒伤于卫；饮食不节，饮冷食凉，寒伤于中；滥用苦寒，攻伐阳气，寒伤于内；汗下之后，阳气复伤；起居无常，以夜为昼，阳不入阴，阴不养阳，阳气不足。以上诸因或使阳气受损，或致阳气不足，而致阳虚之证常见于临床。

温阳之法，亦有主次王自立认为，温阳之法，首先应注重阳气之养藏，其次才以温热之药补养阳气。温阳之法，首先注意阳气的养藏，祛寒就温，无泄皮肤，做到夏三月“无厌于日”，冬三月“无扰乎阳”，使冬有所藏，春有所生，夏有所长，阳气得到蓄藏长养，则诸病往往不药而愈。其次，以温热之药补养阳气，使阳进寒退，以达“阴平阳秘”之态。王自立临证喜用桂枝汤、桂枝加附子汤、四逆汤、真武汤、附子汤等。


4 辨湿：内外分消，辨清病位

对于六淫之邪对人体的影响，王自立非常重视湿邪为害。湿为阴邪，湿性黏腻重浊，其生也渐，其去也缓，病势缠绵，难以速愈，湿与热合，如油入面，难解难分。湿邪为患既有内湿又有外湿，内湿尚可见到湿阻三焦，湿阻于中，注之于下。湿为阴邪，缠绵难愈，在表宜以汗解，在里宜从中化，在下当利小便。

外感挟湿宜内外分消外感挟湿，顾名思义，即为在感触风寒或风热表邪的同时兼挟湿浊为患，临床极为常见，多因患者脾胃虚弱，运化失健，水湿停聚，酿生痰浊，复感外邪，内外相合为患；或因风寒湿或风湿热邪同时侵犯机体为患。故临证之时，不宜单用解表或过用苦寒清热燥湿及辛燥祛湿之剂，而宜用轻清宣散之剂使表邪外解，芳香化湿和中之剂使湿从内外分消，健脾祛湿化痰之剂以杜绝痰湿内生之源，则湿去邪解而不伤正。

湿阻为病首辨病位湿阻为病临床比较常见。王自立认为，湿阻之为病，多因饮食失节，损伤脾胃，运化失健，湿浊内生，阻滞气机。湿阻少阳，一身尽痛，手足沉重，寒多热少，脉濡者，王自立以柴平汤治之；湿阻三焦，身热、纳呆、呕恶、大便不爽或黏滞、舌苔黄腻、脉滑数者，王自立以三仁汤治之；湿阻脾胃者，宜从中焦着手，以健脾祛湿之法为主，常以平陈汤化裁而获效；失治误治，聚湿成痰，郁而化热，复为外邪引动，蒙塞清窍者，宜加芳香清化之剂，常选用不换金正气散加减而获效。

湿热之邪“一源三歧”鉴于湿热之邪对人体下焦的影响，王自立提出“一源三歧”理论，“一源”即脾胃，因饮食不节，或劳倦伤脾或思虑伤脾，导致脾失健运，酿生湿热，而湿邪下注于下焦之“三歧”（即大肠、胞宫、膀胱），而出现三种不同的疾病——湿热阻于膀胱为淋，阻于大肠为痢，阻之于胞宫为带。何以阻之膀胱？因为上源不清，水道不利，湿热为患而为淋，所以治当清上达下，方用清热通淋汤。何以阻之大肠？因为肠道素有积滞，湿热与积滞相兼为患，引发痢疾，治疗一下积滞，二下湿热，方用芍药汤。何以阻之胞宫？因为带脉不固，所以要固带脉、祛湿热，方用易黄汤。（内容来源：中国中医药报   作者：甘肃省中医院 王煜）