国医大师医道传承·姚希贤中西医结合辨治慢性胃病思路

诗祖文

慢性胃病包括慢性胃炎及消化性溃疡等，是以腹痛为主要表现的常见病证，属中医学“胃脘痛”“胃痛”范畴。慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎、慢性萎缩性胃炎和特殊类型胃炎（包括化学性、淋巴细胞性及嗜酸性粒细胞性等）。临床上，慢性胃炎与消化性溃疡往往同时发生。

01病因病机

中医学所说的脾胃概括了消化系统，本病病变部位在胃与十二指肠，其发病常与肝、脾有关。肝喜舒畅条达，以疏泄为用；脾主运化，以升发为常；胃居中焦，主受纳，以和为顺。生理情况下，肝、脾、胃三者相互配合，保证消化、吸收功能的正常运行。

慢性胃病病因较多，病机复杂，常因寒暖失宜、饮食失调、情志不舒等诱发或加重。可为脾胃自病，亦可由其他脏腑病变影响所致，如肝郁及脾等。本病病久常呈寒热虚实错杂证，如虚中夹实、夹寒、夹热以及兼郁等。如饮食失常，过于饥饱，过食生冷，损害胃气，胃气不降，致气滞而痛；忧思恼怒，气郁伤肝，肝失疏泄，横逆犯胃，和降失常，导致胃病（肝病及脾的木侮土证）；病久失治或误治，气机阻滞（气郁），生热化火，灼伤胃阴，或病久入络，导致血瘀，或脾病而不统血，可出现呕便血证。

值得注意的是，现代医学研究发现，幽门螺杆菌（Hp）在慢性胃炎尤其是十二指肠溃疡有较高检出率（80％~90％）。Hp系本病重要病因，亦为本病顽固不愈和消化性溃疡复发重要因素。

02辨证论治

现代医学对慢性胃病的治疗主要是根除Hp，对消化性溃疡顽固不愈、防止复发有效，有利于慢性胃炎活动性炎症恢复。除此之外，经常用于治疗的还有质子泵抑制剂（PPI）、胃黏膜保护剂以及促动力药。对慢性萎缩性胃炎尚无有效治疗方法。

中医学辨证论治对慢性胃病具有良好疗效，对萎缩性胃炎病变逆转有一定优势。中医治疗慢性胃病，首应辨寒热虚实以及病变在气在血：①辨寒热：胃脘冷痛，喜热恶寒，得热则舒，遇寒则甚者，为寒；灼热急痛，恶热喜凉，得凉而舒，遇热加重，烦渴思饮者，为热。②辨虚实：疼痛重、拒按，食后加重者，为实；反之为虚。③辨气血：胃脘胀痛满闷，时作时止，痛无定处者，病在气分，多为气郁证；持续刺痛，痛有定处，按之加重者，病变多在血分。

慢性胃病，临床类型以脾胃虚寒、肝气犯胃、胃热阴虚等常见。慢性胃炎伴消化性溃疡及肝病者，气滞血瘀型多见。

1）脾胃虚寒证

本型常见。须注意本型有时突发胃痛，喜暖畏寒，苔白，脉多弦紧，属寒邪犯胃证。

主症：胃脘胀满隐痛，泛吐清水，喜温喜按，打嗝，纳差便溏，舌质淡，苔薄白，脉沉细无力。

治疗：益气健脾，温中和胃，香砂六君子汤（人参、白术、茯苓、甘草、陈皮、半夏、砂仁、木香）加减。

方中重用党参益气补中；白术、云苓健脾燥湿；半夏燥湿并能降逆止吐；陈皮、木香、砂仁行气止痛；炙甘草甘缓和中，常配白芍缓急止痛。寒邪犯胃者，用良附丸加味，用香附理气止痛，高良姜温胃散寒。寒重者，用理中汤（人参、白术、干姜、甘草）加减。

加减：①一般加白芍，与方中炙甘草配合缓急止痛，或加香附理气止痛，痛重加延胡索；寒重加乌药、荜茇、高良姜温胃散寒（高良姜温胃散寒，干姜温中散寒，适用于便溏者）。②胃脘胀满加厚朴、枳壳，与方中木香配伍，共奏行气宽中祛满之效。③脾胃食积，餐后撑胀，食欲差者，加鸡内金、麦芽，兼气滞者加莱菔子。④夹湿，吐清涎，舌苔白腻，脉滑者，加藿香、厚朴化湿行气和中。⑤呃逆，对胃寒气逆者加公丁香，对脾胃气滞、肾虚气逆者用沉香（可用沉香粉冲服）。⑥乏力，面色无华，加黄芪、当归益气养血。

2）肝胃不和（肝气犯胃）证

主症：胃脘及两胁胀痛，呃逆，嗳气频频，每因情志不舒而诱发或加重，苔薄白，脉弦。

治疗：疏肝理气，和胃止痛，四逆散（柴胡、枳实、白芍、甘草）或柴胡疏肝散（柴胡、枳壳、白芍、川芎、香附、陈皮、甘草）加减。

方中柴胡疏肝解郁，配白芍柔肝和里，二者收散结合，为疏肝解郁之妙用；甘草和中，使枳壳（枳实）行气而不伤正，与芍药配合又可缓急止痛；枳壳、香附、陈皮、川芎行气祛胀，活血止痛；柴胡、枳壳同用，一升一降，肝胃两调。

加减：①肝（胆）逆伤脾者配伍白术芍药散（白术、白芍、陈皮、防风）。方中白术、陈皮健脾理气；白芍柔肝滋阴；防风散肝疏脾胜湿，为理脾引经专药。②胁痛，加延胡索、佛手、乌药理气止痛。③呃逆，嗳气，加公丁香。④夹食滞，脘痛撑胀，加鸡内金、谷麦芽或山楂。⑤木（肝）郁化火，泛酸灼热，嘈杂，加瓦楞子、左金丸（黄连、吴茱萸一般按6:1剂量搭配）疏郁清热，并有制酸作用。

3）胃热阴虚证

本型有时出现胃脘灼痛牵及两胁，系肝郁化火而致，即所谓肝郁胃热型。

主症：胃脘灼痛隐隐，空腹或午后加重，嘈杂不适，纳呆，口燥而苦，咽干，多有便秘，舌红，苔黄少津或无苔，脉弦细或细数。

治疗：调肝滋阴清胃（热），益胃汤（沙参、麦冬、生地黄、玉竹）或一贯煎（沙参、麦冬、当归、生地黄、枸杞子、川楝子）。肝郁胃热者，疏肝清热，和胃止痛，多用丹栀逍遥散（丹皮、栀子、当归、白芍、柴胡、茯苓、白术、甘草、生姜、薄荷）或化肝煎（栀子、丹皮、芍药、青皮）为主加减。

益胃汤中沙参、麦冬、玉竹益胃养阴；生地黄清热凉血，滋阴生津。一贯煎中当归、白芍、川楝子调肝止痛。丹栀逍遥散中白术、云苓、甘草健脾益气；甘草、白芍配合缓急止痛；柴胡疏肝解郁，与甘草共做引经药；丹皮、栀子加少量薄荷可泄肝经郁热。

加减：①一般以白芍配当归柔肝养血敛阴；肝郁化火，烧心嘈杂者，配左金丸，方中黄连加强清热作用。②腹胀痛明显，气机不畅，加青皮、延胡索理气止痛。③口干，舌红而干裂，苔少，加石斛、百合益胃养阴。

4）饮食停滞证

慢性胃病患者往往因受凉、饮食不适出现饮食停滞，常并发于各型患者中。

主症：胃脘胀痛，多有嗳腐吞酸或恶心呕吐，往往便秽臭如败卵，苔多黄腻，脉滑。

治疗：消食导滞，保和丸（山楂、茯苓、神曲、半夏、陈皮、连翘、莱菔子、麦芽）加减。

方中山楂能消一切饮食积滞，尤善消肉食油腻积滞；神曲健胃（脾）消食，长于消化酒食陈腐积滞；莱菔子消食下气，善消面食积滞；半夏、陈皮行气化滞，和胃止呕；茯苓健脾渗湿；连翘能清热散结，防止食积化热。

加减：①方中常加用炒白术、鸡内金、木香、厚朴，加强健脾渗湿、行气消积作用。②对出现胃气不和，心下痞满，呕吐下利者，用半夏泻心汤（半夏、黄连、黄芩、人参、大枣、甘草）治之，或于保和丸方中加黄连、清半夏、干姜。


5）气滞血瘀（瘀血阻络）证

主症：胃脘痛为刺痛或刀割样痛，痛有定处，多有泛酸烧心，入夜或饥饿加重，或有呕血、便血，舌紫暗，有瘀点或瘀斑，脉涩。

治疗：活血化瘀，理气止痛，桃红四物汤（当归、熟地、川芎、白芍 、桃仁、红花）或（和）丹参饮（丹参、檀香、砂仁）加减。

方中选用当归、桃仁、红花、赤芍、丹参活血化瘀止痛；檀香、砂仁理气和胃。笔者治疗此证（型），多注意宣通三焦气机、调理脾胃升降，常重用丹参，加归尾、丹皮活血化瘀，并用参、术、茯苓、陈皮、厚朴、藿梗、砂仁理气健脾，和胃消胀，多能奏效。

加减：①胁痛者，加延胡索、川楝子以清解肝热、疏肝理气、行气止痛。②便血者，加地榆、三七粉或云南白药。

笔者在临证中亦常酌情选用胃复春片（胶囊）、沉香化气胶囊、香砂养胃丸等中成药治疗慢性胃病，收效较佳。

诗祖文

03临证心悟

笔者在临床诊疗工作中，主张辨病与辨证相结合。首先要辨明何病、何证。在治疗上则适中则中、宜西则西，中西医结合联合用药疗效更好者，则采用中西医结合治疗。

1.十二指肠球部溃疡90％~100％伴有胃窦炎，87％患者Hp阳性。Hp与慢性胃病的发生、复发及加重具有较为密切的关系，并与溃疡的顽固不愈和早期复发有关，这种情况应首先进行根除Hp治疗。

随着抗生素在治疗众多Hp阳性慢性胃炎、消化性溃疡中的广泛应用，Hp对抗生素的耐药性不断增加，根除率在不断下降。当前质子泵抑制剂或铋剂加两种抗生素的三联疗法，例如PCA（PPI、克拉霉素、阿莫西林）、PAQ（PPI、阿莫西林、喹诺酮）、丽珠胃三联（铋剂、克拉霉素、替硝唑）等方案的疗效降至70％~80％或以下。为了改变Hp根除率下降局面，虽不断更新抗生素，采用左氧氟沙星、莫西沙星等新一代药物，仍然还会面对发生耐药的严酷现实。

根除Hp可抑制慢性胃炎病变发展，但对Hp所致慢性胃炎萎缩性病变，当前西医尚乏有效治疗手段。为了有效消除慢性胃炎的急慢性炎症和萎缩性病变，提高溃疡的愈合质量，结合临床实践和实验研究，笔者在家传治疗慢性胃病验方“胃忧愈”基础上，加入沉香（强化温中降逆）、丹参（增加胃黏膜血流与供氧状况，恢复胃黏膜病变）、乌梅（和胃调中），改名“疗胃煎剂”，亦名“胃忧康”。研究表明，本药能消除慢性胃炎急慢性炎症，对萎缩性病变有良好治疗作用，能增加胃窦部胃黏膜固有膜层厚度和胃体黏膜固有腺层厚度，增加壁细胞计数。

“胃忧康”以沉香为君，芳香辛散，温经散寒，行气止痛，暖肾纳气，温中止呕。本药温而不燥，达肾而引火归原，有降逆之功而无破气之害，为良好促动力药。以白术、云茯苓为臣，健脾益气。基于“久病必瘀”，方中加丹参活血通经，云苓健脾和胃，消除腹胀，白芍平肝养血敛阴，厚朴行气宽中，与砂仁共佐沉香健脾燥湿，下气散结。使以鸡内金运脾健胃、消积化谷。诸药同用，共成健脾和胃、理气散结、活血化瘀、消肿止痛之效，为补中有通、虚实兼顾，寒温并施方剂，适用于脾胃虚寒、肝胃不和等多种证型患者。

笔者又在“胃忧康”方中加入对Hp有抑杀作用的黄连、丹皮，研制出“灭Hp胶囊”，以其配合质子泵抑制剂或铋剂三联用药，Hp根除率达87.5％。中西医结合用药还可减少抗生素联用的某些不良反应，并能提高消化性溃疡的愈合质量，对慢性胃炎的慢性炎症和萎缩性病变具有良好治疗作用。

2.慢性胃病伴功能性消化不良者不少，症见胃脘痞闷，呃逆作痛，纳呆，脉多弦涩。胃镜检查除有轻度胃炎、胃排空障碍外，多无重要器质性病变。治疗常给予吗丁啉、枸橼酸莫沙必利等促胃动力西药，药效远不及健脾行气中药，如柴胡疏肝散、香砂六君子汤、平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）、木香槟榔丸、四逆散、六磨汤（沉香、槟榔、人参、乌药为四磨汤；去人参，加木香、枳实、大黄为六磨汤）、大小承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴为大承气汤；去芒硝为小承气汤）以及补中益气汤等，这些方剂中多含有沉香、藿香、木香、香附、砂仁、升麻、柴胡、厚朴（包枳实、枳壳）等理气疏肝药，具有良好促胃肠动力作用。厚朴行气宽中除满，实践证实，厚朴配木香具有良好促胃肠动力作用。凡脘腹胀满、舌淡、苔白或腻、脉滑者均可应用。对脘腹痞满、便结者可用枳实破气消积除痞。对体弱无便结或便溏者可用枳壳，枳壳药力较缓和，长于理气消胀除满。中成药中，具有良好行气宽中除满作用的促胃肠动力药首推沉香化气胶囊（沉香、木香、藿香、香附、砂仁、陈皮、神曲等），可辨证配合应用。

3.慢性胃炎，脾胃虚寒、肝胃不和证多见，多伴胃气失和，出现呃逆等症。丁香柿蒂散（丁香、柿蒂、人参、生姜）辨证使用有良效。笔者多在健脾化湿、温中祛寒（常用党参、白术、茯苓、鸡内金、藿香、厚朴、荜茇、高良姜）治疗中，用沉香粉行气化滞，降逆止呕（呃），中焦虚寒或兼肾阳虚呃逆者用公丁香或（和）沉香粉冲服。对脾胃虚寒或伴肝郁（肝胃不和）之胃脘及两胁隐隐作痛者用当归、白芍、甘草柔肝养阴（血）止痛。胃与下（少）腹寒痛明显者，加延胡索、乌药温中散寒，行气止痛。胃热阴虚证加石斛、麦冬、生地或（和）沙参、玉竹养胃生津，滋阴清热。

4.辨证准确，提高疗效，掌握疾病主要症状及舌象、脉象很重要。胁痛，左脉（关）沉弦细弱，舌质淡，苔薄白者，多用当归、白芍柔肝养血，敛阴止痛；肝郁重者，配柴胡或（和）佛手、延胡索疏肝解郁止痛；便秘者，重用当归润燥滑肠；血虚者，重用白芍。脾为后天之本，笔者用药都会顾及调畅中焦气机与脾胃（脾胃一般就概括了消化系统）功能。消化功能好、食欲佳、恶心呕吐消失至关重要。因此，对脾胃虚弱，胃脘胀满不适，右侧脉弱者，宜用四君子汤补之。但须注意，要注重中气通畅，不可一味滋补，否则会“补而致壅”，脾气健运、胃气来复方能收到良好效果。为此，在应用滋补药物时，应辨证使用木香、枳壳、厚朴、香附、柴胡、升麻、藿梗、石菖蒲、丹皮、丹参等药物调理气机、活血化瘀。例如对脾虚生湿，舌体胖嫩，有齿痕，舌苔白腻，脉滑者，加用藿香、半夏、厚朴、砂仁等芳香化浊燥湿药等。对脾虚或肝郁脾虚，纳呆，胃脘胀满，苔白厚，脉弦滑，有气滞食积者，在注意疏肝理气、健脾温中情况下，用鸡内金、莱菔子消食磨积，下气导滞。有肉食积滞者加山楂有良好作用。遇胃脘灼痛，嘈杂不适，纳呆，口燥而苦，咽干，舌红少苔，脉细数或虚数，阴虚火旺（胃热）者，应注意应用沙参、麦冬、石斛、生地黄等益胃养阴生津，清热凉血。

“医命之道，贵在专深”，不少慢性胃炎或有早期萎缩的糜烂性胃炎患者，症状多表现为胃脘胀满、呃逆、肢冷（或厥逆）、畏寒、唇燥、口苦、口干、口腔溃疡，舌黯紫、苔黄白浊腻，便溏、黏腻，脉弦滑而数或沉迟，属湿阻中焦、胃气失和。病性往往寒热互结、虚实夹杂，病情多变。医者因于口干、口苦、口腔溃疡，苔黄、脉数等热象，给予苦寒清热剂；或因于畏寒肢冷、口和、便溏等寒象给予甘温益气健脾温阳剂，均不能缓解病情、溃疡反复发作经久不愈，治疗困难。对于这些病情错杂，湿郁痰阻、郁而化热、热象隐伏者，笔者应用“火郁发之”升举宣散疏通法。采用大黄黄连泻心汤、半夏泻心汤等五泻心汤治疗。甘温、甘寒并用，在益气健脾、升发疏散（行气导滞、调和中焦气机）情况下，适当应用苦寒泻下剂，辛开苦降、轻清透发，多可奏效。

5.对消化性溃疡酸多痛著者，治疗上应根除Hp，可辨证应用健脾温中、理气止痛、活血化瘀中药，应用质子泵抑制剂4~6周能快速止痛，溃疡愈合率90％~95％以上。应注意：①症消病愈后，继续用健脾益胃中药维持一段时间。②质子泵抑制剂可按需应用，或较长时间连用，1~2个月停药，一般不宜骤停，应采用逐渐减量停药法。

值得注意的是，慢性胃炎脾胃虚寒证，有时发生“寒疝”（为寒气攻冲所致阴寒性腹痛）或“寒积”实证，中西医治疗往往难以奏效，常危及生命。笔者在临床工作中曾遇“寒疝”20余例，采用温补法治之；对“寒积”实证者则采用温下法治之，均获满意疗效。（中国中医药报  作者：国医大师 姚希贤）