伪造上万张处方，涉案金额过亿！总台记者揭开医保基金流失“黑洞”

花了

日前，国家医保局大数据中心筛查数据时，发现有96名参保人在黑龙江省哈尔滨市的一家药店购买药品的金额特别巨大，甚至有参保人两年间药费超过百万元。这背后藏着怎样的真相？总台记者展开跟踪调查。

无需出示处方，药店向患者售出上百万元处方药

记者跟随国家医保局派出的专项飞行检查组，来到大数据筛查出的患者家了解情况。患者介绍，他从生病后就开始吃苏可欣（药品名为马来酸阿伐曲泊帕片），每天三片，由儿子帮忙去药店买药取药。

马来酸阿伐曲泊帕片一般在介入治疗之前短期服用。医生介绍，这个药会让血小板快速上升达到预期，是有创操作之前应急的药物，一般用药时间是5天，最长也就十多天，长期使用会有风险。药品必须由医生诊断后开具处方才能购买使用。

按照每天3片、正常吃5天来计算，患者通常只需一盒就足够介入手术术前所需药量。但据统计，该患者两年时间内购买了约160盒共计2400片单价为7140元的药品，金额超过百万元，共服用了800天，远超临床合理用量。

据专家介绍，服用阿伐曲泊帕进行介入手术后，是否还需要继续使用药物进行治疗，以及使用时长和药量，都需要每隔一段时间，由医生根据病情进行诊断后开具处方，才能使用。那么，如此超临床用药剂量的药品处方是怎么开出来的？

患者儿子表示，他买药时并没有用到处方，“我去一次药店，就给我开三个月的药”。

检查组前往药店进行调查，有前来购药的患者表示，此前购买高额处方药并不需要提供处方，“都买好几年了”。而在调查组和记者进驻开展调查后，药店当天临时要求患者提供处方，且必须是当日处方。

药店现上万张手写处方，涉及金额过亿元

药店出售的阿伐曲泊帕等药品都属于治疗特殊疾病的特殊药品，简称“特药”。为防止不法分子利用政策优惠条件套取医保基金，购买“特药”的流程非常严格，销售时必须要留存相应的处方。

检查组随即对建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房、宝丰大药房深业店、上药科园大药房等四家药店展开调查，要求药店提供近期患者购药留存的相关票据。没想到，药店提供的处方几乎全都是手写的。

这些手写处方，开具的药品数额单张少则近千元，多则一两万元，其中很多标注来自于哈尔滨医科大学附属肿瘤医院等医疗机构，并加盖了印章。但据该医院工作人员介绍，医院并不会开具手写处方，“这种东西早就取消了”。

更令人震惊的是，检查组在清点药店提供的处方时，竟然还有几本尚未撕开、整本的处方，上面写满了开具药品并加盖了不同医生的签章。这样的手写处方有上万张，印章是不同的医生，对应不同的科室和用药，但字体却出自同一人。

像阿伐曲泊帕等“特药”，一般临床价值高、患者急需、替代性不高。医保部门为减轻这些重病患者负担，各地根据实际情况纳入“特药”序列的药品，在医保报销政策上也会进行调整。


与此相对应的，是购买“特药”的流程非常严格，要经过定患者、定医疗机构、定责任医师、定处方、定零售药店的“五定”管理机制才能实施出售和购买，防止不法分子利用政策优惠条件套取医保基金。

据调查，黑龙江哈尔滨这4家药店，上万张手写假处方，涉及金额总计已经过亿元。


海量“手写处方”究竟从何而来，调查显示

●哈尔滨宝丰大药房深业店负责人承认了海量手写“特药”处方，并非从医院开具，而是由一名药品的医药代表提供。
●在和另外一家药店建柏家哈平路药店的执业药师沟通的过程中，对方承认手写“特药”处方是从网上购买后再行加工的。

严打欺诈骗保行为公安机关已立案侦查

据了解，目前，国家医保局已将案件相关情况移交公安机关，公安机关已立案侦查。国家医保局基金监管司有关负责人表示，将对此事严查到底，毫不手软打击欺诈骗保行为。建柏家医药连锁哈平路店、思派大药房已暂停营业。

国家医保基金的使用涉及广大人民群众的切身利益，如发现类似欺诈骗保行为，请及时拨打举报电话：010-89061396   010-89061397，或向当地医保部门举报

如虎添翼

辽宁省医保局曝光违法违规使用医保基金典型案例

今年以来，各级医保部门加强医保基金监管力度，严厉打击各类欺诈骗保行为，曝光了一系列违法违规使用医保基金典型案例。以下是辽宁省医保局曝光的典型案例。

一、营口经济技术开发区康达医院违规使用医保基金案

2023年9月，根据省飞行检查组移交线索，对营口经济技术开发区康达医院进行立案调查。经查，该院存在重复收费、串换诊疗项目、超标准收费、过度检查、过度诊疗、分解住院、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，营口市医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正；2.责令退回违规使用的医保基金116296.80元，并处行政罚款141413.11元。目前，该院违规使用的医保基金已全部退回，行政罚款已全部上缴。

二、北票同和医院有限公司违规使用医保基金案

2023年10月，朝阳市医疗保障局对北票同和医院有限公司开展现场检查。经查，该院存在超标准收费、重复收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《朝阳市规范医疗保障基金使用监督管理行政处罚裁量权办法（试行）》，朝阳市医疗保障局作出如下处理决定：1.责令改正；2.责令退回违规使用的医保基金83773.19元；3.处以1.3倍罚款108905.15元。目前，该院违规使用的医保基金已全部追回，行政罚款已全部上缴。

三、铁岭清河康圣医院违规使用医保基金案

2024年3月，铁岭市清河区医疗保障局在检查铁岭市医保局移交案件线索时，发现铁岭清河康圣医院2021年11月19日至2022年12月31日期间，存在超标准收费结算医保基金、违反诊疗规范过度诊疗等违法违规使用医保基金行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，清河区医疗保障局作出如下处理决定：1.约谈该医疗机构负责人，责令改正；2.责令退回违规使用的医保基金19776.61元；3.对该院处以1.3倍罚款25709.59元。目前，该院违规使用的医保基金已全部退回，行政罚款已全部上缴。

来源：辽宁省医疗保障局