金匮要略浅注 卷七 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证第十六 01

老陈

卷七 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证第十六

寸口脉动而弱。（为惊悸之主脉也。惊自外至。气乱则脉动。）动即为惊。（悸自内惕。气怯则脉弱。）弱则为浮。（外有所触。内不自主。则脉动而弱。有惊与悸而并见者。有惊与悸而各见者。）

此言惊属外一边。悸属内一边。惊悸并见。为内已虚而外复干之也。

师曰。（衄为清道之血。从督脉由风府贯顶下鼻中。其所以上越而妄出者。由肝肾之郁热逼也。若其人）尺脉浮。（则知肾有游火矣。）目睛晕黄。（则知肝有蓄热矣。肝肾之火上冲。则）衄未止。（若）晕黄云。目睛慧了。（肝肾之热俱除。故）知衄今止。此言血随火而升也。

又曰、（衄既为阳经清道之血。总非阴经所主。彼手足少阳之脉。不能入鼻 。所以不主衄也。主之者惟手足太阳手足阳明四经。太阳行身之表。为开。春生夏长。阳气在表。有开之义之也。故）从春至夏衄者（属）太阳。（阳明行身之里。为阖。秋收冬藏。阳气在里。有阖之义。故）从秋至冬衄者（属）阳明。

此以四时合四经。而提衄血之大纲也。四时宜活看。

尤在泾云、血从阴经并冲任而出者。则为吐。从阳经并督脉而出者。则为衄。故衄病皆在阳经。但春夏阳气浮。则属太阳。秋冬阳气伏。则属阳明。为异耳。所以然者。就阴阳言。则阳主外。阴主内。就三阳言。则太阳为开。阳明为阖。少阳之脉。不入鼻。故不主衄也。或问衄皆在阳。是已。然所谓尺脉浮。目睛晕黄者。非阴中事乎。曰、前所谓尺脉浮。目睛晕黄者。言火自阴中出。非言衄自阴中来也。此所谓太阳阳明者。言衄所从出之路也。谁谓病之在阳者。不即为阴之所迫而然耶。

衄家。（为阴血已亡。）不可（再）汗。（以重竭其阴。若）汗出必额上陷。（中之）脉（为热所烁而）紧急。（目得血而能视。血亡则目）直视不能 （阳归于阴则卧。阳亢则）不得眠。此言衄家当以发汗为戒也。知所戒。则知所治矣。况泻心汤黄土汤皆衄证之的方乎。

高士宗云、欲辨衄之重轻。须察衄之冷热。衄出觉热者。乃阳明络脉之血。轻也。治宜凉血滋阴。衄出觉冷者。乃阳明经脉之血。重也。治宜温经助阳。要言不烦。特附录于此。

男（元犀）按、泻心汤。即凉血之剂。黄土汤。即温经之剂。但后人多用滋阴。究不若养阴引阳之为得矣。

病患面无色。（便知其血气衰而不华于面也。身）无寒热。（便知其外无病而内自亏也。然内经云。察色按脉。当别阴阳。今按其脉。沉为肾。弦为肝。其）脉沉弦（并见）者（是龙雷之火迅发。血随上溢而为）衄。（若察其面无色。按其）脉浮弱。（浮为阴虚。弱为阳弱。浮弱之极）手按之（即）绝者。（阳不下交于阴。则阴失阳而脱陷。所以）下血。（若察其面无色。按其脉浮弱。而竟见）烦咳者。（曷故。盖日月出矣。爝火无光。此为胸中之阳不宣。而阴火乘之。乘于心则烦。乘于肺则咳。咳则气逆于上。而血随之。可以）必（其）吐血。

合参此条面无色三字是主。盖人身中阴阳相杂。而阴实统于阳。血者阴也。故阳能统阴。则血无妄出。今面无色。知其阳和不足。阳和不足。则阴火乘之。假令脉平。则如平人无事。尚可支持而度日也。今观其面。既已无色。察其证。又无表邪之寒热。而诊其脉。何以忽见此沉弦之象。当知沉为肾。弦为肝。沉弦并见。为肝肾之气不靖。龙雷之火肆逆于上。逼血奔于清道。则为衄矣。若面无色。其脉不为沉而为浮。不为弦而为弱。浮为阴虚。弱为阳弱。极其虚弱之象。以手按之即绝。此为阴阳两虚。而阳为阴主。若虚在下焦之阴。无元阳以维之。而血下漏矣。面无色。脉浮弱。按之绝者。忽见烦咳证。烦属心。咳属肺。心肺病。而胸中之阳。不能以御阴火。血随虚火涌于浊道。

则从口出矣。以上三条。皆起于真阳不足。血无所统。故治血之良法。大概苦寒不如甘温。补肾必兼补脾。所以黄土汤原治先便后血之证。其方下小注云。亦主吐衄。此即金针之度也。余每用此方。以干姜易附子。以赤石脂一斤代黄土。取效更捷。甚者加干侧柏四两。鲜竹茹六斤。

夫（人卒然）吐血。（血后不咳。其证顺而易愈。若）咳逆上气。（则阴虚而阳无附丽矣。若）其脉数而（身）有热。（夜间）不得卧者。（是既耗之阴。而从独胜之阳。有不尽不已之势。主）死。

此言血后真阴亏而难复也。若用滋润之剂。恐阴云四合。龙雷之火愈升。若用辛温之方。又恐孤阳独胜。而燎原之势莫当。师所以定其死而不出方也。余于死证中觅一生路。用二加龙骨汤加阿胶。愈者颇多。

（吐血。有不尽由于气虚不摄者。亦有不尽由于阴虚火盛者。）夫（不有）酒客（热积于胃。而上熏于肺者乎。熏于肺。则肺为热伤。未有不）咳者。（咳则击动络脉。）必致吐血。此（与上言吐血分途。以其）因极饮过度所致也。此言酒客吐血。专主湿热而言。凡湿热盛者。皆可作酒客观也。师未出方。余用泻心汤及猪苓汤。或五苓散去桂加知母石膏竹茹多效。

寸口脉（轻按）弦而（重按）大。弦则为（阳气微而递）减。大则为（外盛而中）芤。减则（阳不自振。）为（诸）寒。芤则（阴不守中。）为（中）虚。虚寒相搏。此名为革。（革脉不易明。以弦减芤虚二脉形容之。则不易明者。明矣。见此脉者。）妇人则（不能安胎而）半产（不能调经而）漏下。男子则亡血。

此因上二节一言阴虚。一言阳盛。恐人误走滋阴泻火一路。故于此节急提出虚寒失血之证。以见阳虚阴必走也。可见古人立言精密。

（上言衄家不可汗。虑其亡阴。然而不止亡其阴也。凡）亡血（者。既亡其阴。）不可发其表。（更伤其阳。若服表药。令其）汗出。（阳不外固。）即寒栗（阴不内守。）而（动）振。

此遥承上节衄后复汗为竭其阴。此则并亡其阳也。（试言瘀血之证）病患（血瘀。则气为之不利而）胸满（血瘀不荣于唇。则）唇痿。（血瘀而色应于舌。则）舌青（血瘀而气不化液。则）口燥。但欲漱水。（而）不欲咽。

（上虽燥而中无热也。病非外感。则身）无寒热。脉微大来迟。（以血积经隧。则脉涩不利也。）腹（本）不满。（而）其人（竟自）言我满。（外无形而内有滞。知其血积在阴。而非气壅在阳也。此）为有瘀血。

病者如有热状。烦满。口干燥而渴。（既现如此之热状。应见数大之热脉。乃）其脉反无热。此（非阳之外扰。）为阴（之内）伏。（阴者何。）是（即）瘀血也。（瘀属有形。）当下之。

此二节。辨瘀血之见证也。

老陈

徐忠可云、仲景论妇人有瘀血。以其证唇口干燥。故知之。则此所谓唇痿口燥。即口干燥。足证瘀血无疑矣。然前一证言漱水不欲咽。后一证又言渴。可知瘀血证。不甚。则但漱水。甚则亦有渴者。盖痰久而热郁也。（试为惊者出其方。）火邪者。（所包者广。不止以火逼劫亡阳惊狂一证。然举其方治。可以启其悟机。但认得火邪为主。即以）桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。此为惊证出其方也。以火邪二字为主。而其方不过举以示其概也。

徐忠可云、惊悸似属神明边病。然仲景以此冠于吐衄下血及瘀血之上。可知此方重在治其瘀结。以复其阳。而无取乎镇坠。故治惊全以宣阳散结宁心去逆为主。至于悸。则又专责之痰。而以半夏麻黄发其阳。化其痰为主。谓结邪不去。则惊无由安。而正阳不发。则悸邪不去也。

桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤方

桂枝（三两去皮） 甘草（二两炙） 龙骨（四两） 牡蛎（五两） 生姜（三两）大枣（十二枚） 蜀漆（三两洗去腥）

上为末。以水一斗二升。先煮蜀漆减二升。纳诸药。煮取三升。去滓。温服一升。（为悸者出其方。）心下悸者。半夏麻黄丸主之。

此为悸证出其方也。但悸病有心包血虚火旺者。有肾水虚而不交于心者。有肾邪凌心者。有心脏自虚者。有痰饮所致者。此则别无虚证。惟饮气之为病欤。

半夏麻黄丸方

半夏 麻黄（各等分）

上二味末之。炼蜜和丸小豆大。饮服三丸。日三服。

（为吐血不止者出其方。凡吐血者。热伤阳络。当清其热。劳伤阳络。当理其损。今）吐血（服诸寒凉止血之药而）不止者。（是热伏阴分。必用温散之品。宣发其热。则阴分之血。不为热所逼而自止。以）柏叶汤主之。此为吐血不止者出其方也。吐血无止法。强止之。则停瘀而变证百出。惟导其归经。

是第一法。详于时方妙用三字经实在易三书。不赘。又徐氏谓此方有用柏叶一把。干姜三片。阿胶一挺合煮。入马通汁一升服。无马通以童便代之。存参。

柏叶汤方

柏叶 干姜（各三两） 艾（三把）

上三味。水五升。取马通汁一升合煮。取一升。分温再服。千金加阿胶三两亦佳。（为先便后血者出其方。凡）下血。先便后血。此远血也。（以）黄土汤主之。

尤在泾云、下血先便后血者。以脾虚气寒。失其统御之权。以致胞中血海之血。不从冲脉而上行。外达渗漏于下而失守也。脾去肛门远。故曰远血。

高士宗云、大便下血。或在粪前。或在粪后。但粪从肠内出。血从肠外出。肠外出者。从肛门之宗眼出也。此胞中血海之血。不从冲脉而上行外达。反渗漏于下。用力大便。血随便出矣。

徐忠可云、下血较吐血。势顺而不逆。此病不在气也。当从腹中求责。故以先便后血。知未便时气分不动。直至便后努责。然后下血。是内寒不能温脾。脾元不足。不能统血。脾居中土。自下焦而言之。则为远矣。故以附子温肾之阳。又恐过燥。阿胶地黄壮阴为佐。白术健脾土之气。土得水气则生物。故以黄芩甘草清热。而以经火之黄土与脾为类者。引之入脾。使脾得暖气。如冬时地中之阳气。而为发生之本。真神方也。脾肾为先后天之本。调则营卫相得。血无妄出。故又主吐衄。愚谓吐血自利者尤宜之。（愚每用此方。以赤石脂一斤。代黄土如神。或以干姜代附子。或加鲜竹茹侧柏叶各四两。）

老陈

黄土汤方（亦主吐衄）

甘草 干地黄 白术 附子（各三两炮） 阿胶（三两） 黄芩（三两） 灶中黄土（半斤）

上七味。以水八升。煮取三升。分温三服。（为先血后便者出其方。凡）下血。先血后便。此近血也。（以）赤豆当归散主之。（方见狐惑中）

尤在泾云、下血先血后便者。由大肠伤于湿热。热气太盛。以致胞中血海之血。不能从冲脉而上行。渗漏于下而奔注也。大肠与肛门近。故曰近血。（为吐血衄血妄行不止者出其方。病患）心（中之阴）气不足。（则阳独盛。逼其胞中血海之血。出于浊道。则为）吐血（逼其胞中血海之血。出于清道。则为）衄血。（须以苦寒下瘀之药降其火。火降则血无沸腾之患矣。宜）泻心汤主之。

此为吐衄之神方也。妙在以连芩之苦寒。泄心之邪热。即所以补心之不足。尤妙在大黄之通。止其血。而不使其稍停余瘀。致血愈后酿成咳嗽虚劳之根。且釜下抽薪。而釜中之水自无沸腾之患。此中秘旨。非李时珍李士材薛立斋孙一奎张景岳张石顽冯楚瞻辈。所能窥及。济生用大黄生地汁治衄血。是从此方套出。

泻心汤方

大黄（二两） 黄连 黄芩（各一两）

上三味。以水三升。煮取一升。顿服之。

按、金匮所论血证。虽极精微。而血之原委。尚未明示。致后人无从窥测。余阅高士宗张隐 书。视各家大有根据。但行文滞晦繁冗。读者靡靡欲卧。今节录而修饰之。

以补金匮所未及。人身毛窍之内。则有孙络。孙络之内。则有横络。横络之内。则有经焉。经与络皆有血也。其孙络横络之血。起于包中之血海。乃冲任脉之所主。（经云。冲脉于脐左右之动脉是也。脐下为小腹。小腹两旁为少腹。少腹者厥阴肝脏。胞中血海之所居也。以血海居膀胱之外。名曰胞中。膀胱居血海之内。故曰膀胱者。胞之室也。）

其血则热肉充肤。澹渗皮毛。皮毛而外。肺气主之。皮毛之内。肝血主之。盖以冲任之血。为肝所主。即所谓血海之血也。行于络脉。男子络唇口而生髭须。女子月事以时下。此血或表邪迫其妄行。或肝火炽盛。或暴怒伤肝而吐者。以致胞中之血。不充于肤腠皮毛。反从气冲而上涌于胃脘。吐此血者。其吐必多。吐虽多而不死。盖以有余之散血也。其经脉之血。则手厥阴心包主之。乃中焦取汁以奉生身之血也。行于经隧。内养其筋。外荣于脉。莫贵于此。

必不可吐。吐多必死也。经云、阳络伤则吐血。阴络伤则便血。此血海之血也。（即上所言络血）一息不运。则机针穷。一丝不续。则霄壤判。此经脉之血也。（营行脉中。如机针之转环。一丝不续。乃回则不转。而霄壤判矣。是以有吐数口而即死者。非有伤于血。乃神气不续也。）然高士宗以络血经血。分此证之轻重死生。可谓简括。第有从血海而流溢于中。冲脉与少阴之大络。起于肾。上循背里。心下夹脊多血。虽不可与精专者。行于经隧。以奉生身之血并重。而视散于脉外。充于肤腠皮毛之血。贵贱不同。

如留积于心下。胸中必胀。所吐亦多。而或有成块者。此因焦劳所致。若屡吐不止。或咳嗽而成劳怯。或伤肾脏之原。而后成虚脱。所谓下厥上竭。为难治也。（喻嘉言寓意草。以阿胶煮汤。送下黑锡丹。）其有身体不劳。内无所损。卒然咯血数口。或紫或红。一咯便出者。为脾络之血。脾之大络。络于周身。络脉不与经脉和谐。则有此血。下不伤阴。内不伤经。此至轻至浅之血。不药亦愈。若不分轻重。概以吐血之法治之。（如六味地黄汤三才汤。加藕节白芨阿胶黑栀子之类。）致络血寒凝。变生怯弱咳嗽等病。医之过也。总而言之。治络之血。当调其营卫。和其三焦。使三焦之气和于荣卫。荣卫之气下合胞中。气归血附。即引血归经之法也。其经脉之血。心包主之。内包心。外通脉。

下合肝。合肝者。肝与心包皆为厥阴。同一气也。若房劳过度。思虑伤脾。则吐心包之血也。吐此血者。十无一生。惟药不妄投。大补心肾。重服人参。（十药神书用人参一两。顿服。）可于十中全其一二。若从血海流溢于心包而大吐。与心包之自伤而吐者有别。以由病络而涉于经。宜从治络血之法。引其归经可也。又五脏有血。六腑无血。（试观剖诸兽腹中。心下夹脊包络中多血。肝内多血。心中有血。脾中有血。

肺中有血。肾中有血。六腑无血。）吐心脏之血者。一二口即死。吐肺脏之血者。形如血丝。吐肾脏之血者。形如赤豆。五七日必死。若吐肝脏之血。有生有死。贵乎病者能自养。医者善调治尔。脾脏之血若罗络。即前咯血是也。（按。此脾络血。非脾脏血也。

有因腹满而使血唾者。为脾虚不能统摄也。）凡吐血多者。乃胞中血海之血。医者学不明经。指称胃家之血。夫胃为仓廪之官。受承水谷。并未有血。谓包中血海之血。为六淫七情所逼。上冲于胃脘而出。则可。若谓胃中有血。则不可也。