痰之标在胃，痰之本原在于肾——张锡纯论治痰饮

江森

张锡纯（1860年—1933年），字寿甫，是近代著名中医学家，中西医汇通学派代表人物。所著《医学衷中参西录》是其一生治学临证经验和心得的汇集，被誉为“医家必读之书”。笔者现试论张锡纯在治疗痰饮证方面的临床经验，以飨同道。

（一）理论研究

张锡纯提出“痰之标在胃，痰之本原在于肾”的观点，认为肾的气化功能失常会影响膀胱与胃之间的联系，导致痰饮内生，为痰饮证的治疗提供了新的理论基础。这一理论打破了传统“脾为生痰之源，肺为储痰之器”的局限，将痰饮的根源深入到肾，完善了中医对痰饮证病因病机的认识，为临床治疗提供了新的理论依据，深化了中医对痰饮生成机制的认识，使医家不仅关注脾肺等脏腑与痰饮的关系，更重视肾在水液代谢及痰饮形成中的关键作用，为从根本上治疗痰饮证提供了理论依据。如张锡纯所创理痰汤，在二陈汤基础上加入芡实、黑芝麻、柏子仁等补肾药物，标本兼治，为临床用药提供了新思路和方法。

此外，张锡纯还十分注重人体气机的升降出入，认为气机不畅则易导致痰饮内生。治疗时常通过调节气机，使气行则痰化，如使用具有理气降逆作用的药物，恢复肺脏的宣发肃降功能和脾胃的升降功能。从生理角度讲，他认为人体气机的正常升降出入是维持水液代谢平衡、防止痰饮内生的关键。肺的宣发肃降、脾胃的升清降浊以及肾的蒸腾气化等气机活动有序进行，才能保证水液的正常输布和排泄。一旦气机不畅，水液停聚就会形成痰饮。在治疗上，他注重通过药物来调节气机。例如，他常使用赭石来镇逆气、降痰涎，使上逆的肺气或胃气得以平复。当气机下行顺畅时，有助于推动水液和痰饮的排出。同时，他也强调恢复脾胃的升降功能。因为脾胃是气机升降的枢纽，若脾胃功能失调，会导致水谷精微不能正常运化，进而聚湿生痰。所以在方剂中会采用一些健脾和胃、调节升降的药物组合，使脾胃的气机恢复正常，达到杜绝生痰之源的目的。

（二）方剂贡献

《医学衷中参西录》中治疗痰饮病的方剂主要有理痰汤、理饮汤、安魂汤、健脾化痰丸、龙蚝理痰汤、期颐饼等。

1.理痰汤

理痰汤（生芡实一两，清半夏四钱，黑芝麻三钱炒捣，柏子仁二钱炒捣，生杭芍二钱，陈皮二钱，茯苓片二钱）从肺、脾、肾三脏论治，标本兼治以化痰祛湿。主治痰涎郁塞胸膈，满闷短气，或渍于肺中为喘促咳逆，停于心下为惊悸不寐等症。该方脾肾同治、标本兼顾，为后世治疗痰饮病提供了新的有效方剂。方中药物的配伍，半夏降冲胃之逆；芡实收敛冲气、肾气；芝麻、柏实润半夏之燥，助芡实补肾；芍药、茯苓滋阴利小便；陈皮行气，佐半夏降逆气，体现了张锡纯在方剂配伍方面的深厚造诣，对后世医家合理组方、提高方剂疗效具有重要的指导意义。

2.理饮汤

理饮汤（于术四钱，干姜五钱，桂枝尖二钱，炙甘草二钱，茯苓片二钱，生杭芍二钱，橘红一钱半，川厚朴一钱半）则以温脾健胃、燥湿利水为主要功效，兼具治标治本之能，为痰饮证的治疗提供了具体的用药范例。主治心肺阳虚，致脾湿不升，胃郁不降，饮食不能运化精微，变为饮邪所致的多种病症，如停于胃口为满闷，溢于膈上为短气，渍满肺窍为喘促，滞腻咽喉为咳吐黏涎，甚或阴霾布满上焦，心肺之阳不能畅舒，转郁而作热，或阴气逼阳外出为身热，迫阳气上浮为耳聋等。方中桂枝、干姜助心肺之阳而宣通；白术、茯苓、甘草理脾胃之湿而淡渗；厚朴通胃中阳气；橘红助白术等利痰饮；白芍酸敛，可防热药上僭，制虚火浮游，且取其凉润之性，滋肝胆之阴以预防肝胆之热。使用时需诊其脉，确乎弦迟细弱者，方能投以此汤。若脾虚湿盛、舌苍白腻者，可加半夏燥湿化痰；咳甚者加杏仁、款冬花降气止咳；兼感寒者，重者加麻黄，轻者可加紫苏叶蠲饮解表。

3.健脾化痰丸

健脾化痰丸（生白术二两、生鸡内金二两组成。制作方法是将白术和鸡内金各自轧细过罗，然后用慢火焙熟，炼蜜为丸，如梧桐子大），用于治疗脾胃虚弱，不能运化饮食，以致生痰，且饮食减少的情况。此痰的产生主要是因为脾胃运化功能失常，水谷精微不能正常输布，聚而为痰。方中白术健脾除湿，鸡内金消食导滞，通补并用，可增强中焦气化功能，消除痰之根源。白术以补为主，鸡内金以消为要，二者配伍，一补一消，补消兼施。白术使脾胃健运，鸡内金使积滞得消，既能增强脾胃的运化功能，又能防止补药的腻滞，从而达到健脾化痰的目的。每次服用三钱，开水送下，每日两次。需要注意的是，患者在服药期间应注意饮食清淡，避免食用油腻、生冷、不易消化的食物，以免加重脾胃负担，影响药物疗效。同时，由于方剂主要针对脾胃虚弱生痰者，对于痰饮因其他原因（如外感寒邪等）引起的患者，可能需要配合其他药物或方法进行综合治疗。

4.安魂汤

张锡纯创立的安魂汤（龙眼肉、炒酸枣仁、生龙骨、生牡蛎、清半夏、茯苓片、生赭石）等方剂，在治疗痰饮相关病证时注重整体调理，如安魂汤方中龙眼肉、炒酸枣仁养心安神；生龙骨、生牡蛎镇静安神；清半夏化痰；茯苓片健脾利湿；生赭石降逆化痰。通过养心安神、化痰镇静等综合作用来治疗疾病，对后世复方的研制和应用具有启示意义。

此外，张锡纯善用单方重剂：在治疗痰饮证时，常根据病情选用单味药或简单的药对进行治疗，如一味莱菔子汤治疗痰涎壅盛之喘咳，疗效显著。

（三）用药经验

张锡纯用药精准大胆，对药物的药性、药效有深入的研究和独到的见解，用药时常常精准选用，且剂量较大，以达到迅速起效的目的。如使用生石膏时，剂量可达半斤，充分发挥其清热泻火的功效。

1.用药特色

重视温阳化饮药物：张锡纯深知痰饮的形成与阳气不足、水液代谢失常有关。所以他善于使用温阳药物来振奋阳气，促进水液运化，如常用到干姜。干姜味辛，性热，归脾、胃、肾、心、肺经，能温中散寒、回阳通脉、温肺化饮，对于阴寒内盛的痰饮证效果显著。

善用理气降逆之品：他强调气机升降在痰饮治疗中的关键作用，常使用赭石等药物。赭石味苦寒，归肝、心、肺、胃经，能平肝潜阳、重镇降逆、凉血止血，在痰饮治疗中主要发挥镇逆气、降痰涎的作用，恢复肺脏的肃降功能，使气机通畅，有利于痰饮的排出。

注重健脾祛湿药物：由于脾胃在痰饮生成中有重要地位，他经常选用白术、茯苓等健脾祛湿药物。白术能补气健脾、燥湿利水，通过健运脾胃，杜绝生痰之源，常与鸡内金等配伍使用，起到一补一消、健脾化痰的作用。茯苓具有利水渗湿、健脾宁心的功效，可助脾运化水湿，减少痰饮的生成，同时还能宁心安神，适用于痰饮内停兼有心神不安之证。

使用补肾固精药物：基于“痰之本原在于肾”的理论，会用到芡实、黑芝麻等补肾固精药物。芡实益肾固精、补脾止泻，黑芝麻补肝肾、益精血，这些药物从肾论治痰饮，调整人体的根本。

此外，张锡纯在治疗痰饮证时还经常使用以下药物。如半夏有燥湿化痰、降逆止呕的作用，可用于治疗湿痰、寒痰所致的咳嗽、呕吐等症，常与生姜、茯苓等配伍，以增强燥湿化痰、理气和中的功效。山药，可补脾养胃、生津益肺、补肾涩精，既能扶正固本，又可防止攻伐太过伤正，常与其他药物配伍用于治疗脾肾两虚、痰饮内生之证。白茅根，虽非直接治痰饮之药，但张锡纯善用其清热利尿之性，使水湿从小便而去，对于因水湿内停、郁而化热所致的痰饮兼夹湿热之证，有一定的辅助治疗作用。

2.药物配伍特色及药对使用

张锡纯善用单味药及药物的独特配伍来治疗痰饮，其对药物的精准运用和独特见解，为后世医家提供了用药参考和借鉴，丰富了临床用药的选择。

干姜与桂枝：在理饮汤中为药对。干姜温肺化饮、温中散寒，桂枝温通心阳、助阳化气。二者配伍，能增强温阳化饮之力，使心肺之阳振奋，促进水液代谢，对于心肺阳虚导致的痰饮证，如出现喘促、短气等症状有很好的疗效。

赭石与苏子（或牛蒡子）：赭石降逆气、坠痰涎，苏子降气消痰、止咳平喘，牛蒡子疏散风热、宣肺祛痰。赭石与牛蒡子配伍，一降一宣，使肺气得以宣畅，痰涎能够顺利排出，适用于痰涎壅盛、肺气上逆之证，如咳嗽、痰多、气喘等。

苏子、牛蒡子：两者同用可清痰降逆，使逆气下行，引药力速于下行，适用于痰涎壅盛、肺气上逆所致的咳嗽、喘促等症。

白术与鸡内金：如健脾化痰丸中，白术健脾除湿，鸡内金消食导滞。二者配伍，补消兼施，白术使脾胃健运，鸡内金使积滞得消，既能增强脾胃的运化功能，又能防止补药的腻滞，从而达到健脾化痰的目的。

芡实与黑芝麻：在理痰汤中，芡实收敛肾气，黑芝麻补肝肾之精，二者配伍从肾论治痰饮。可以防止化痰药物过于燥烈损伤肾气，同时通过补肾来调整人体水液代谢的根本，对于因肾虚导致的痰饮或长期痰饮病引起的肾虚情况都有一定的治疗作用。（作者：谢妍 三亚学院健康医学院）