外病内治验案三则

田蜜

中医外科历史悠久，早在《周礼·天官》中即有疡医的分科，发展至今，外科疾病包含疮疡、瘿、瘤、岩等常见病，还有涉及乳房、肛肠、周围血管等重要器官的病变。其门类虽多，致病却不外乎七情六淫、饮食不节、瘀血痰浊等。“外科必本于内，知乎内”（《外科理例》）。湖北省首届老中医药专家学术经验继承工作指导老师、湖北中医药大学教授陈国权从医50余载，坚持从整体观出发，根据临床的客观表现，辨证论治，灵活运用经方化裁治疗疾病。现将其外病内治验案三则整理如下，探讨组方特点、用药规律，以期对临床选方用药有所裨益。

(一）肛裂案

董某，女，30岁，2024年1月14日初诊。主诉：反复肛裂2月。患者近2个月频繁肛裂，便时伴鲜血、疼痛，大便日一行，干硬难解。眠浅易惊醒，起夜1次，晨起口干口苦，精神不佳。恶寒，手足不温。月经周期正常，但量少，时下血块，白带色稍绿，有异味。纳可。舌暗红，苔薄白，边有齿痕，脉略弦。曾于2023年10月行人流术，患有霉菌性阴道炎。

诊断：肛裂（肝肾不足，湿毒下注）。

治则：滋补肝肾，清热解毒。

方用一贯煎、四妙丸合当归贝母苦参丸加味：生地黄15g，当归25g，炒川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，炒苍术10g，黄柏10g，怀牛膝10g，薏苡仁20g，蒲公英20g，土茯苓20g，苦参10g，百部10g，花椒8g，赤小豆15g，浙贝母10g，火麻仁8g，炒麦芽15g，炒谷芽15g。7剂，水煎服，日1剂，分3次温服。

1月21日二诊：肛裂、便秘、口干口苦均好转。大便质软成形，但排出略难。睡眠无明显改善。服药后出现脐周刺痛，进食后缓解。纳可，小便调。舌暗红，苔少，脉细。守上方将麦冬加至30g，另加党参10g、五味子10g。7剂，煎服法同前。

1月28日三诊：肛裂继续好转，而大便稍难，日1～2行，时干时稀。睡眠稍改善，但思虑过度，偶难入睡。阴道炎发作。口干饮水不解，纳可，小便调。舌暗红，苔薄白，脉沉弦。守上方加艾叶10g。7剂，煎服法同前。

2月4日四诊：诸症缓解，现有轻微口腔溃疡，口干。舌脉同前。守上方去艾叶加赤芍10g。续服7剂以善后。

按 患者行人流术后反复肛裂，加之恶寒、手足不温、精神不佳，临床表现以虚证为主，乃孕后人流伤精耗血所致。术后耗血则月经量少，血虚不能濡养肌肤、四肢。肝不藏血，则肝木不旺。母病及子，心火不生而睡眠不佳，精神不振。肝疏失常则气行不畅，瘀血痰浊下注而见带下异常，经行夹有血块。陈国权选用一贯煎滋水涵木，补肝肾之阴；以四妙丸清热利湿；当归贝母苦参丸利湿清热，养血活血；百部养肺，肺与大肠相表里，有助于肛裂愈合，佐火麻仁润肠通便；蒲公英清热，合土茯苓、花椒燥湿杀虫止痒以防湿热继续下注而加重阴道炎；炒二芽疏肝解郁，健脾和胃。

二诊时诸症缓解，唯睡眠依旧不佳。苔少是邪欲去而正气未复；气血不足，脉道不充，故脉细。用党参、麦冬、五味子（即生脉饮）益气养阴，匡扶正气。三诊时睡眠略有好转，但阴道炎复发，余无不适，故试加温经散寒之艾叶，以温阳祛邪。四诊时睡眠改善，虑及便干、口疮，故去艾叶，加赤芍以活血通便愈口疮。

田蜜

（二）痤疮案

文某，女，28岁，2024年1月7日初诊。主诉：痤疮6年。患者6年前即患痤疮，近3个月加重，以下颌、耳后多发，压痛。月经八九天方尽，时下血块。纳可，睡眠尚可。舌淡红，苔白，边有齿痕，脉沉弦。曾于2023年8月因过敏服用激素。

诊断：痤疮（气滞湿阻）。

治则：疏肝理气，清利湿热。

方用小柴胡汤合茵陈五苓散加味：柴胡10g，法半夏10g，党参15g，炙甘草8g，黄芩10g，生姜10g，大枣15g，泽泻24g，桂枝4g，茯苓10g，炒白术10g，猪苓10g，茵陈20g，桑叶10g，苏叶8g，连翘10g，白鲜皮10g，苦参10g，防风10g，焦山楂15g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

1月21日二诊：服药后痤疮缓解，但在面颊有新发，胀痛，尚未化脓。大便日1～2行，成形，小便调。眼干痒，晨起口中干苦，欲饮热水。足心易出汗，因焦虑而睡眠不佳。舌脉同前。守上方去茵陈，加蝉蜕6g、地肤子10g。7剂，煎服法同上。

2月4日三诊：痤疮缓解但仍有压痛，手足心热及汗出改善。晨起咽中有黄痰，大便调，小便频，余无不适。舌红，苔薄白有裂纹，脉略数。守上方去防风，加百合15g、制胆南星6g。14剂，煎服法同上。

按 痤疮病机离不开“血热郁滞不散”，其常发于鼻面部，症以色赤肿痛为主。但本案热象不甚，部位以胃、胆二经所过的下颌、耳后居多，为胆火郁滞，传病于脾胃所致，其舌淡、苔白、有齿痕、脉沉为湿滞之征。陈国权选用小柴胡汤和解少阳，进而疏肝理气，以通利胆腑郁热；茵陈五苓散利湿兼清热；桑叶、紫苏叶、防风因势利导，透邪外解；连翘、苦参、白鲜皮清热凉血解毒；焦山楂顾护胃气。

二诊时主症得以缓解，热邪向外透发，但出现眼干、口苦、手足心汗出、睡眠不佳的阴虚火旺之证，痤疮有反复之势，则减轻祛湿药量，加蝉蜕疏风祛邪，地肤子祛风止痒。三诊时痤疮、汗出好转，但出现黄痰、舌红、苔有裂纹的热灼津液之症，故去防风，加胆南星清热化痰，百合养阴润肺，以善其后。

田蜜

（三）皲裂疮案

王某，男，62岁，2023年11月26日初诊。主诉：手部皲裂2年。患者每至冬季则手部皮肤皲裂，偶有瘙痒感，转暖则减轻。平素汗出较多，迎风流泪，大便1日2行，不成形。纳可。自服六味地黄丸后，大便每日1行，成形，小便调。口中异味，睡眠尚可，精神好。舌红，苔白，边有齿痕，脉弦略数。

诊断：皲裂疮（脾肾不足，气虚血燥）。

治则：益气养血，滋阴润燥。

方用香砂六君子合一贯煎加味：制香附10g，砂仁8g，党参20g，茯苓10g，炒白术10g，陈皮10g，法半夏10g，炙甘草8g，生地黄15g，当归10g，炒川楝子8g，北沙参10g，麦冬10g，枸杞子15g，茵陈20g，苦参10g，薏苡仁20g，炒苍术10g，天花粉15g，焦山楂15g。7剂，水煎服，每日1剂，分3次温服。

12月10日二诊：手部皲裂缓解，瘙痒减轻，其余诸症也随之缓解。大便每日1行，小便调。但牙痛、生痤疮，余无不适。舌红，苔薄白，边有齿痕，脉弦。守上方，去制香附、砂仁，加白茅根20g、墨旱莲20g、怀牛膝10g。7剂，煎服法同上。

按 《诸病源候论·虚劳手足皮剥候》云：“血行通荣五脏，五脏之气，润养肌肤，虚劳内伤，血气衰弱，不能外荣于皮，故皮剥也。”患者年老，五脏之气有所不足。脾肾不足，累及于肺则腠理不固而汗出，运化不佳，湿邪内聚则便出稀软。自服六味地黄丸后，大便由每日二行、不成形，变成每日一行、成形，这说明不仅温阳能除湿，而且滋阴同样能除湿。陈国权首用一贯煎，填补肝肾之阴。养肝以助肝疏正常，不致乘克脾胃；补肾以防脾病传之。次投香砂六君子温补脾阳；苦参、炒苍术燥湿健脾；茵陈、薏苡仁清热利湿；天花粉清热泄火生津。二诊时诸症缓解，但因虚火上炎出现牙痛、痤疮，故在原方上加白茅根、墨旱莲清热凉血；加牛膝引火下行。

本案的辨治充分体现了中医学的脏腑整体观和治未病思想，正如《素问·玉机真脏论》“五脏有病，则各传其所胜”之言。（任国石 湖北中医药大学）